내시경을 이용한 갑상선 절제술을 시행하기 위해서는 다양한 절개 위치를 통한 접근법이 사용되고 있는데 그 중 양측 겨드랑이-가슴 부위에 최소한의 절개를 통한 접근법은 갑상선 및 주변 조직들을 최적의 시각화로 보여줄 수 있다. 내시경적 접근법은 갑상선에 도달하기 위하여 절개부분부터 목까지 피하조직들의 박리가 필요하고 특히 특히 양측 겨드랑이-가슴 접근법을 통한 수술법은 광범위하게 앞쪽 가슴의 피하 조직 박리 및 목 주변의 근육과 조직들의 박리와 당김을 통해 수술이 이루어지고 이로 인해 종종 “최대” 침습적이라고도 표현하기도 한다.  이에 통증에 있어서 진통제 요구량이 개방 갑상선 절제술과 비교 시 차이를 보이지 않았거나, 오히려 수술 후 전흉부의 통증이 더 높게 나타났다고 보고된바 있다. 수술 후 통증은 환자의 불편함, 회복 지연, 삶의 질 저하, 재원일 증가 및 만성 통증의 발달로 이어질 수 있기에 수술 후 통증 관리는 중요하다. 이에 내시경 갑상선 절제술 후 통증을 줄이기 위한 전략이 필요하겠다.
경부 신경총은 1번째부터 4번째의 척수신경으로부터 이루어지는 신경총으로 머리와 목 부분에 분포함으로써 이 부위의 차단술은 머리와 목 부위의 수술에 효과적인 마취 및 진통작용을 제공한다. 3,4번째 척수 신경레벨, 주로 4번째 경추 척수 신경레벨에서 초음파를 이용하여 정확하게 근막 하부에 약을 주입하면 목 통증뿐만 아니라 어깨, 겨드랑이, 전흉부 부분의 근육과 관련된 통증까지 조절할 수 있을 것이다. 또한 4번째 경추신경 레벨에서 약이 확산되면 5,6번째 경추 신경 뿌리의 차단까지 이루어 질 수 도 있을 것이다. 
이에 쇄골 주변과 상부 흉부를 담당하는 중간 경추 신경총을 차단함으로써 수술 후 통증을 경감할 수 있을 것으로 본다. 또한 피상적인 접근법의 표면 경부 신경총 차단과 달리 초음파를 이용하여 흉쇄 유돌근의 아래 후방 경추 공간을 목표로 시행하기에 조금 더 안전하고 정확하고 효과적인 접근법으로 통증 조절이 이루어짐을 알아보고자 한다.

마취유도 후 수술을 위한 목 연장을 한 앙와위 자세를 취한 후 신경 차단 그룹의 절차가 진행되며 블록에 익숙한 마취 전문의가 초음파 유도 하에 수행한다. 피부 소독을 한 후, 목 연장이 된 상태에서 환자 머리를 시행하고자 하는 쪽의 반대쪽으로 돌리고 초음파 프로브는 갑상선 연골 위치에서 동측 목의 경추의 횡돌기를 확인하며 4번째 경추레벨 위치의 흉쇄유돌근 위에 위치시킨다. 흉쇄유돌근과 전사각근, 중사각근을 확인하며 중사각근이 초음파 화면상 중앙에 위치하게 프로브를 이동시킨다. 흉쇄유돌근과 중사각근 사이, 척추 앞 근막 위 쪽 공간에 in-plane 방법을 사용하여 흉쇄유돌근의 뒤쪽 경계까지 바늘을 진입시킨다. 바늘 끝을 확인하며 0.5% ropivacaine 5ml를 주입한다. 반대쪽도 동일방법으로 진행한다.

상세내용

마취유도 후 수술을 위한 목 연장을 한 앙와위 자세를 취한 후 신경 차단 그룹의 절차가 진행되며 블록에 익숙한 마취 전문의가 초음파 유도 하에 수행한다. 피부 소독을 한 후, 목 연장이 된 상태에서 환자 머리를 시행하고자 하는 쪽의 반대쪽으로 돌리고 초음파 프로브는 갑상선 연골 위치에서 동측 목의 경추의 횡돌기를 확인하며 4번째 경추레벨 위치의 흉쇄유돌근 위에 위치시킨다. 흉쇄유돌근과 전사각근, 중사각근을 확인하며 중사각근이 초음파 화면상 중앙에 위치하게 프로브를 이동시킨다. 흉쇄유돌근과 중사각근 사이, 척추 앞 근막 위 쪽 공간에 in-plane 방법을 사용하여 흉쇄유돌근의 뒤쪽 경계까지 바늘을 진입시킨다. 바늘 끝을 확인하며 0.5% ropivacaine 5ml를 주입한다. 반대쪽도 동일방법으로 진행한다.

감상선 신생물, 내시경 수술, 갑상선절제술

19세 이상 내시경 갑상선 절제술이 예정되어 있는 자
ASA class I-II에 해당되는 자
자발적으로 본 임상연구에 참여할 것을 서면으로 동의한 환자

국소마취제 알레르기 반응을 보였던 자
응고 장애가 있는 자
목, 가슴 또는 어깨 부분의 수술 과거력이 있는 자
최근 마약제등 다른 진통제를 사용했던 환자
심각한 폐질환이나 횡경막 움직임 장애가 있는 환자

수술 후 회복실에서 전흉부, 목 통증에 대한 VAS score

갑상선 내시경 절제술 후 회복실 도착시점

수술 후 6시간, 24시간 후 전흉부, 목 통증에 대한 VAS score

수술 후 6시간, 24시간

수술 후 평가자에 의한 Wong–Baker faces pain rating scale

수술 직후 회복실 도착시점

수술 중 마약성 진통제의 용량

수술 중

수술 중 혈역학적 변화

수술 중

수술 후 진통제를 필요로 하는 환자의 수 및 비율

수술 후 회복실과 병실입원 기간