복강경 수술은 절개창이 작아 회복이 빠르고 재원기간을 단축시킨다는 장점이 있어 널리 시행되고 있다. 특히 부인과 수술 또는 일반외과 수술이 복강경으로 시행되는 경우가 많은데, 이러한 경우 수술 후 구역 및 구토 (PONV)가 문제가 될 수 있다. PONV는 흔한 수술 후 합병증으로 20-30%에서 발생하며 고위험군의 경우 80%까지 발생할 수 있다고 알려져 있다. PONV는 환자를 불편하게 하고 의료비용을 증가시키며, 때로는 수술 후 통증보다 더한 스트레스 요인이 되기 때문에 PONV의 위험 요인과 치료에 대한 연구는 꾸준히 지속되고 있다. 환자 개개인의 특성, 마취나 수술과 관련된 요인들이 수술 후 구역과 구토의 위험요인으로 검토되었지만, 연관성이 명확하게 밝혀진 것은 많지 않다. PONV 위험 요인 평가 방법으로 Apfel score가 있으며 이에 따르면 여성, 비흡연자, PONV의 과거력, 수술 후 진통제의 사용여부가 PONV의 가능성을 높인다. 대부분의 수술 종류 자체는 PONV의 일관적이고 독립적인 예측인자가 아니라고 알려져 있지만, 부인과 수술은 대상자가 여성이라는 점에서 Apfel score에 따라 다른 수술보다 PONV가 발생할 가능성이 높다.

수술 후 회복 초기 단계에서 통증관리를 위해 자가통증조절장치(patient controlled analgesia, PCA)가 주로 사용되는데, PCA에 사용되는 약제는 마약성 진통제인 fentanyl이 주로 쓰이며, 그 부작용으로서 구역과 구토가 20%에서 60%까지 보고된다. 최근에는 되도록 적은 용량의 마약성 진통제를 사용하면서 비마약성 진통제를 추가하는 방법이 많이 연구되고 있다. nefopam은 비마약성진통제로, 아편유사제나 NSAIDs 같은 진통제와 달리 중추신경계에서 모노아민(monoamine)의 재흡수를 억제하고, NMDA(N-methyl-Daspartate) 수용체를 억제하여 글루타메이트(glutamate)의 전달을 조절함으로써 강력한 진통효과를 나타낸다. PCA에서 nefopam과 fentanyl을 병용투여시 40-60%정도의 fentanyl-sparing effect를 나타내며, 호흡 억제 등 마약성 진통제의 부작용을 감소시킨다. 그러나 중등도 이상의 PONV 위험이 있는 환자에서도 nefopam과 fentanyl의 병용투여가 PONV에 미치는 영향에 대한 임상적 근거는 아직 부족하다.  

본 연구는 nefopam을 fentanyl 기반의 PCA regimen에 fentanyl equivalent로 추가 했을 때 fentanyl 단독 PCA regimen보다 PONV incidence를 감소시키는지를 확인하고자 한다.

대조군(펜타닐 단독군): fentanyl 20 ㎍/kg + ramosetron 0.6 mg + 생리식염수 (총량: 100ml)
비교군(네포팜 추가군): fentanyl 10 ㎍/kg + nefopam 200mg + ramosetron 0.6 mg + 생리식염수 (총량: 100ml)

자가통증조절 장치 (PCA device; Patient-Controlled Analgesia device) setting 총 용량은 100 ml 로 하고 시간당 지속 주입량은 1 ml, bolus 1 ml, lock out time 15분으로 세팅한다.

상세내용

대조군(펜타닐 단독군): fentanyl 20 ㎍/kg + ramosetron 0.6 mg + 생리식염수 (총량: 100ml)

상세내용

비교군(네포팜 추가군): fentanyl 10 ㎍/kg + nefopam 200mg + ramosetron 0.6 mg + 생리식염수 (총량: 100ml)

생식기계통의 질환

①	정규스케줄로 전신마취하에 부인과 복강경 수술을 시행 받는 만 19 세 이상 75세 미만의 성인 여성 환자 중 PCA를 신청한 환자
②	미국마취과학회신체상태 분류 (American Society of Anesthesiologist Physical Status) 상 1, 2, 3 에 해당하는 환자
③	Apfel score를 이용한 수술 전 평가에서 PONV risk가 moderate 이상인 환자 (여성, 비흡연자, PONV의 과거력, 수술 후 마약성 진통제 사용에 각 1점씩 점수를 부여했을때 2점 이상인 경우)

①	체질량지수 <18.5 kg/m2 의 저체중 또는 >35 kg/m2 의 고도비만환자 
②	혈당조절이 잘 되지 않는 당뇨환자 (최근 3개월 이내 당화혈색소(HbA1c) >6.5%)
③	심각한 동반질환으로 특별히 PCA에서 fentanyl 용량 감량이 필요한 환자

PONV 발생 여부와 강도(PONV_VAS)

회복실 도착 후 30분 또는 1시간, 수술 후 24시간 째

각 시간 간격 동안의 구토 횟수

회복실 도착 후 30분 또는 1시간 사이,  수술 후 병실로 전동 후 부터 수술 24시간 째

Pain score_VAS

회복실 도착 직후, 30분, 1시간, 수술 후 24시간

Quality of Recovery 15 (QoR-15) 설문을 이용한 환자만족도 조사

수술 후 24시간

각 조사 시간 간격 동안의 PCA 사용량

회복실 도착 후 1시간, 수술 후 24시간