현재 말기 신부전 환자들에서 생체 신 이식은 최선의 방식이다. 1994년 porcine model로 복강경하 공여 신 적출술이 시행되었고, 이후 1995년 최초로 복강경하 생체 공여 신 적출술을 시행한 이후로 복강경이 공여 신 적출술의 표준 방식으로 자리 잡았다. 이후로 손을 이용한 복강경하 생체 공여 신 적출술이 도입되었으며 이후에도 많은 기술적인 발전과 시도가 있어 왔다. 복강경 술식의 발전은 단일 포트(single port)를 이용한 방식에까지 이르렀고 이후 여러 수술에 적용되기 시작하였으며 공여 신 적출술에 도입되기에 이르렀다. 그러나 단일 port를 이용한 복강경 술식은 기술적으로 많은 어려움이 있어 공여 신 적출술처럼 최대한의 안정성이 중요한 술식에서 적절한지에 대해서 많은 의문이 제기되었었다. 그럼에도 여러 신이식 센터 등에서 단일 port를 이용한 신 적출술이 시도 되는 것은 미용적인 측면과 수술 후 회복 또한 중요한 문제로 인식 되기 때문이다. 이에 관해 많은 연구들이 진행되었으나 공여 신 적출술에서는 여전히 신중하게 적용되고 있다. 

 이와 같은 이유로 공여 신 적출술에서 costal arch 아래 쪽에 5 mm trocar를 추가한 방식을 이용한 방식 등이 시도되어 왔으며, 안정성과 효율성 등에 있어서 큰 차이점이 없음을 확인하였다. 본원에서도 2011년부터 2개의 port를 이용한 공여 신 적출술을 시도하였고 2012년, 2013년에 이에 대해 표준 술식 등과 비교하는 연구를 시행하였었다.  

본 연구자들은 상대적으로 젊고 이타적인 공여자를 대상으로 하는 공여 신 적출술은 신장암이나 비기능신, 기종성 신우신염 등 신 적출술을 요하는 여타 질환을 가진 환자와는 그 대상에 대한 접근을 달리 해야 한다고 보며 이와 같은 이유로 술식의 미용 효과를 평가하는 것은 상당한 의미가 있다고 본다. 따라서 이타적인 신장 공여자들을 위해 최대의 미용 효과와 최소의 회복 기간을 갖는 술식에 대한 방안으로 2개의 포트를 이용한 공여 신 적출술을 연구하고자 한다. 또한 최소 절개를 이용하여 표준 술식과 미용적인 측면에서 차이점 여부를 확인 하고 기타 수술과 관련된 주요 데이터 등에서 그 안정성과 효율성에 차이가 있는지를 비교 분석하고자 한다. 이와 같은 연구 목적을 이루기 위해 본 연구에서는 보다 객관적인 방식으로 전향적, 단일 맹검, 무작위 배정을 통한 비교 연구를 하고자 한다.

Patients and Groups
본 임상 시험에 동의한 모든 환자는 2 group 중 한 group에 무작위 배정된다. 무작위 배정은 수술에 관여하지 않는 간호사에 의해 잘 봉인된 봉투에서 미리 정해진 번호의 추천 방식으로 이루어지고 수술이 시작되고 마취가 유도된 이후에 진행된다. 모든 연구는 환자는 알 지 못하도록 단일 맹검 하에 진행한다. Group 1에 속한 환자는 standard laparoscopic donor nephrectomy를 시행 받을 것이고, Group 2에 속한 환자는 2개의 port를 이용한 laparoscopic donor nephrectomy를 시행 받게 된다. 수술 후 환자의 통증을 평가하는 평가자는 수술 방식에 대해 알지 못하는 병동 간호사에 의해 이루어 진다. 통증의 평가 방식은 VAS를 이용함 점수 제로 전혀 통증이 없는 경우를 0으로 하고 최악의 통증을 100점으로 한다. 수술 전 환자는 수술 관련 상담 시 정해진 일련의 QOL(삶의 질), 신체상 척도 등에 대한 설문 조사를 하게 되고 수술 후에도 일정 기간에 걸쳐 외래 방문 시에 정해진 설문 조사 및 DTPA, 수술 후 신장 기능 검사 등을 받게 된다. 수술 전에는 DTPA 및 신장 기능 검사에 대해서 신장 이식 팀에 의해 이루어진 검사를 이용한다.

Surgery Technique and protocol
전신마취 유도 후 lateral decubitus position으로 환자 체위를 변경한다. Umbilical incision을 넣어 video endoscope을 위한 port를 만들고 CO2 pneumoperitoneum (12 mmHg)을 형성한 후 video endoscope을 넣는다. Group 1은 10mm camera port를 배꼽에 시행 받게 되고 pararectus area에 camera trocar site 수직 10 cm 위에 5 mm trocar를 Left hand working trocar를, 수평 2 cm 아래 level 10cm정도 lateral side에 5 mm Right hand working trocar를 insertion 한다. Suprapubic area의 mons pubis의 2 finger point 위 지점에 4-5cm의 pfannenstiel incision을 하고 Surgitract을 insertion한다. 이 부위를 이용하여 10mm 이상의 수술 도구를 수술 중에 사용하게 된다. Group 2의 경우에는 배꼽의 수술 측 방향을 포함하여 3.5-5cm 정도의 수직형태의 incision을 한 후 Gelpoint port를 삽입한다. Gepoint port에는 12mm Left hand working trocar와 10mm camera trocar를 삽입한다. Right side nephrectomy를 시행하는 경우에는 2-0 prolene을 cottonoid 양 side에 연결한 것을 trocar로 삽입 후 Carter Thompson needle. 대장의 hepatic 혹은 splenic flexure를 mobilization 하고 Gerota’s fascia를 열어 renal vein, renal artery, 및 ureter을 찾아 박리한다. Colon reflection 후 fascia를 3-0 prolene 과 Carter-Thompson needle을 이용하여 traction 하고 Gerota’s fascia와 perirenal fat을 3-0 prolene과 Cater-Thompson needle을 이용하여 traction하여 renal vein과 artery를 결찰 하는 데 용이하게 할 수 있도록 공간을 확보하고 박리를 진행하고 필요 시 gonadal, suprarenal, lumbar vein을 결찰 및 절제하고 신장을 좀 더 mobilization 한 뒤 ureter를 결찰 한다. 이후 Lap-bag을 삽입하여 kidney를 미리 bag안에 넣고 renal vein과 artery만 노출 되도록 한 후 bag에 연결된 줄은 Cater-Thompson needle을 이용하여 몸 밖으로 빼내어 일정 traction을 유지할 수 있도록 하고 renal vasculature가 잘 관찰 될 수 있도록 한다. GS에서 이식 신을 받을 준비가 되면 10mm hem-o-lock과 metal clip으로 renal artery ligation을 하고 Endo-GIA로 renal vein ligation을 시행 후 미리 절개된 창을 통하여 이식 신을 추출한다. 신장 적출 후 복강 내 지혈과 수술 절개창 봉합을 시행한다. 복강 내 이산화탄소는 복강 내 지혈 후 trocar 제거 전에 trocar를 열어 놓고 복부를 눌러주어 제거한다. 

상세내용

배꼽의 수술 측 방향을 포함하여 3.5-5cm 정도의 수직형태의 incision을 한 후 Gelpoint port를 삽입한다. Gepoint port에는 12mm Left hand working trocar와 10mm camera trocar를 삽입한다.

상세내용

Umbilical incision을 넣어 video endoscope을 위한 port를 만들고 CO2 pneumoperitoneum (12 mmHg)을 형성한 후 video endoscope을 넣는다. Group 1은 10mm camera port를 배꼽에 시행 받게 되고 pararectus area에 camera trocar site 수직 10 cm 위에 5 mm trocar를 Left hand working trocar를, 수평 2 cm 아래 level 10cm정도 lateral side에 5 mm Right hand working trocar를 insertion 한다. Suprapubic area의 mons pubis의 2 finger point 위 지점에 4-5cm의 pfannenstiel incision을 하고 Surgitract을 insertion한다. 이 부위를 이용하여 10mm 이상의 수술 도구를 수술 중에 사용하게 된다.

Living Donors

본원의 신장 이식 팀의 공여자 기준에 적합하여 생체 신 공여가 가능한 자.
한글과 자신이 받는 수술에 대해 정확하게 이해할 수 있는 자. 

 이전에 복부에 다른 수술을 받은 자 (다른 수술: 복강경 또는 개복술)
 공여자가 다른 술식을 원하는 자 (다른 술식: 손을 이용한 복강경하 공여 신 적출술 또는 개복 하 공여 신 적출술)
 공여 신 적출술 이외 다른 수술을 시행 받은 자 (다른 수술: cholecystectomy 등) 

미용

수술 후 1개월, 6개월

수술시간

수술전후

실혈량

수술전후

warm ischemic time

수술전후

수혈

수술전후

타수술법으로의 전환여부

수술전후