1. 시험 목적
1) 일차 목적
전이성 또는 재발성 위 또는 GEJ 선암종 시험대상자들에서 Ramucirumab + Pembrolizumab 병용요법의 임상 활성에 대한 일차 척도로서 RECIST 1.1에 의한 객관적 반응률(ORR)을 평가하기 위함이다.
2) 이차 목적
전이성 또는 재발성 위 또는 GEJ 선암종 시험대상자들에서 Ramucirumab + Pembrolizumab 병용요법의 임상적 유효성의 이차 척도를 평가한다
	최대 전반적 종양반응률(Best Overall Response Rate: BORR), 
	질병조절률(DiseaseControl Rate:  DCR),  
	무진행생존기간(Progression- Free Survival: PFS)
	전체 생존기간(Overall Survival: OS), 
	반응지속기간(Duration of Overall Response: DOR) 및
	최대종양크기변화율(maximal tumor shrinkage)
2. 시험대상자 : 전이성 혹은 재발성 위 또는 위식도접합부 선암종 환자
3. 연구설계 (시험 약물 및 투여량) 
환자들은 객관적 질병 진행(변경된 RECIST 1.1에 따라 결정)을 나타내거나 다른 중단 기준을 충족할 때까지 계속 IP를 투여 받을 것이다. 각 주기는 6주 (42일)로 구성된다.

- Ramucirumab 8mg/kg on q2W
- Pembrolizumab 200mg on q3W (2가지 약제 동시 투여시 pembrolizumab 먼저 투여후 ramucirumab을 투여한다)
- Ramucirumab을 intolerable toxicity로 인하여 투여정지를 결정하였을경우 pembrolizumab 단독 투여를 허용한다 (until unacceptable toxicity, disease progression or up to 35 cycles)

환자들은 객관적 질병 진행(변경된 RECIST 1.1에 따라 결정)을 나타내거나 다른 중단 기준을 충족할 때까지 계속 IP를 투여 받을 것이다. 각 주기는 6주 (42일)로 구성된다.

- Ramucirumab 8mg/kg on q2W
- Pembrolizumab 200mg on q3W (2가지 약제 동시 투여시 pembrolizumab 먼저 투여후 ramucirumab을 투여한다)
- Ramucirumab을 intolerable toxicity로 인하여 투여정지를 결정하였을경우 pembrolizumab 단독 투여를 허용한다 (until unacceptable toxicity, disease progression or up to 35 cycles)

상세내용

환자들은 객관적 질병 진행(변경된 RECIST 1.1에 따라 결정)을 나타내거나 다른 중단 기준을 충족할 때까지 계속 IP를 투여 받을 것이다. 각 주기는 6주 (42일)로 구성된다.

- Ramucirumab 8mg/kg on q2W
- Pembrolizumab 200mg on q3W (2가지 약제 동시 투여시 pembrolizumab 먼저 투여후 ramucirumab을 투여한다)
- Ramucirumab을 intolerable toxicity로 인하여 투여정지를 결정하였을경우 pembrolizumab 단독 투여를 허용한다 (until unacceptable toxicity, disease progression or up to 35 cycles)

전이성 혹은 재발성 위 또는 위식도접합부 선암종 환자

1.	만18세 이상인 환자.
2.	모든 시험 특이적 절차에 앞서 충분히 정보를 제공 받은 상태에서 동의를 제공한 환자
3.	조직학적 또는 세포학적으로 확인 된 전이성 또는 국소 재발성, 절제 불가능한 위 선암종 환자. (원발성 종양이 GEJ를 포함하는 경우, 원위 식도의 선암이 있는 환자)
4. 환자의 종양 조직은 다음과 같이 사전 정의된 특성을 가져야한다: EBV positive 또는 PDL1 CPS>10 %.
5. 표준 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI) 에 의해 측정 가능하거나 평가 가능한 질병이 존재하는 경우(평가 가능하나 측정 불가한 질병의 예: 알려진 질병이 있는 부위의 위, 복막 또는 장간막 비후 또는 고체 종양의 반응 평가 기준(RECIST 버전 1.1) 으로 측정하기에는 너무 작은 복막 결절)
6. 전이성 위선암종에 대한 일차 요법 혹은 이차요법 후  질병의 진행을 경험 한 환자 
•	허용 가능한 이전 화학요법은 백금 및/또는 플루오로피리미딘 성분을 포함하는 병용화학요법이다.  이전의 백금 약물로는 시스플라틴, 카보플라틴 또는 옥살리플라틴이 허용되며, 이전의 플루오로피리미딘 제제는 5-FU, 카페시타빈 또는 S-1이 허용된다). 안트라사이클린 또는 탁산과 같은 제 3제제를 포함하는 요법은 플루오로피리미딘 및/또는 백금이 사용된 경우 허용될 수 있다.
•	보조 화학요법 (카페시타빈, 5-FU 또는 TS-1) 완료 후 6개월 또는 그 안에 재발은 일차 화학요법으로 간주된다.
7. 항 PD1 항체 또는 라무시루맙에 대한 이전 치료경험이 없는 환자.
8. ECOG 수행능력 상태가 0 또는 1인 경우.
9. 환자들에 대해 시험 치료를 투여하기 전 28일 이내에 측정한 골수, 간, 신장 기능이 아래와 같이 정의된 것처럼 허용 가능한 수준이어야만 한다:

	헤모글로빈 ≥9.0 g/dL
	절대 호중구 수(ANC) ≥ 1.0 x 109/L
	혈소판 수 ≥100 x 109/L
	총 빌리루빈 ≤ 1.5 x 시험기관의 정상 상한(ULN)
	AST (SGOT)/ALT (SGPT) ≤ 3.0 x 시험기관의 정상 상한, 예외적으로 간 전이가 존재하는 경우에는 반드시 ≤ 5x ULN이어야 한다.
	혈청 크레아티닌 ≤1.5 x 시험기관의 ULN
	시험기관에서 표준 방법을 통해 평가한 사구체 여과율 < 45 mL/min 
	 요단백이 딥스틱 또는 통상적인 요검사 상에서 ≤1+ 
	 혈액응고기능 (INR) ≤1.5,  ULN 보다 ≤5초 이상의 (PTT) (항응고요법을 받지 않은 경우) 항응고요법을 시행 받는 환자는 경구용 항응고제 또는 저분자량 헤파린의 안정적인 용량을 유지해야한다. 
10. 가임 여성 환자는 반드시 임신검사(소변 또는 혈청)에서 음성이어야 하고, 모유 수유 중이 아니어야 하고 적절한 피임 방법을 이용하고 있어야 한다.
여성 환자는 스크리닝 시부터 약물의 최종 투여 후 90일까지 매우 효과적인 피임법을 이용해야만 한다. 모든 피임법(완전한 금욕 제외)은 성관계 시 남성 파트너의 콘돔 이용과 병행하여 이용해야 한다(아래 제한사항 참조).  (혹은 정관수술)
여성 환자는 스크리닝 시에 다음 기준 중 하나를 충족함으로써 가임 상태가 아니라는 증거를 가지고 있어야만 한다:

	a. 연령이 > 50세이고 모든 외인성 호르몬 치료를 중단한 후 12개월 이상 동안
	      무월경 상태인 경우로 정의하는 폐경 후 여성. 
	b. 자궁 절제술, 양측 난소 절제술 또는 양측 난관 절제술을 통한 비가역적인 
	외과적 불임이 문서화된 경우, 다만 난관 결찰은 제외. 
	
10-1  시험 기간 동안과 임상시험용 의약품의 최종 투여 후 1주 동안, 성생활을 하는 남성 환자들은 반드시 모든 성적 파트너와 차단 피임법, 즉, 콘돔을 이용할 의향이 있어야 한다. 성적 파트너가 효과적인 피임법을 이용하고 있지 않은 '가임 여성'인 경우, 남성은 반드시 시험 기간 동안과 임상시험용 의약품의 최종 투여 후 6개월 동안 콘돔(살정제 병용)을 이용해야 한다. (혹은 정관수술)

11. 투여 전 스크리닝 기간 동안 필수 생검과 질병 진행 시의 생검에 동의한 환자. (임상적으로 가능할시)

1.	치료를 받지 않은 중추신경계(CNS) 전이 질병, 뇌염, 연수막 질병 또는 척수 압박. 
2.	임상시험 참여 3개월 이내에 3~4 등급의 위장관 출혈을 경험한 환자.
3.	임상시험 참여 6개월 이내에 심근경색, 일과성 허혈발작, 뇌졸중 또는 불안 정 협십증
4.	임상시험 3개월이내에 (본임상시험약 투여 시점부터 3개월이내) Deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism 혹은 유의한 thromboembolisum (venous port or cather thrombosis, superficial thrombosis는 유의하지 않음으로 분류) 
5.	현재 진행중인 활동성 감염, 증상이 있는 울혈성 심부전, 불안정 협심증, 증상이 있거나 통제력이 약한 심장 부정맥, 조절되지 않는 혈전성 또는 출혈성 질환 또는 기타 심각한 통제되지 않은 의학적 장애가 있는 경우.
6.	환자가 진행중인 또는 현재 정신병 또는 사회적 상황을 겪어 치료에 대한 적합성이 제한되는 경우
7.	표준적인 치료에도 불구하고 조절이 불가능하거나 저조한 고혈압을 환자.(4주 이상 수축기 혈압이 >160mmHg 또는 확장기 혈압이 >100 mmHg).
8.	임상시험 참여 28일 이내에 심각하거나 치유가 되지 않는 상처, 궤양 또는 골절
9.	임상시험 참여 2주 이내에 위암 치료를 위한 화학요법, 방사선요법, 
10.	임상시험 참여 30일 이내에 다른 임상 시험의 참여
11.	임상시험 참여 28일 이내에 대규모 수술을 받았거나, 등록하기 7일 이내에 피하정맥장치를 설치한 환자.
12.	VEGF, 또는 VEGF 수용체2 활성, 또는 항혈관형성 및 면역 요법을 직접 저해하는 약물(베바시주맙 포함)로 이전에 치료를 받은 경우.
13.	아스피린, 비스테로이드성 항염증제 (NSAIDs; 이부프로펜, 나프록센 등 포함), 디피리다몰 또는 클로피도그렐 등의 만성 항혈소판 치료제를 받고 있는 경우. 1일 1회 아스피린 사용(최대 용량 325 mg/일)은 허용된다.
14.	라무시루맙 및 펨브로리주맙 또는 그 부형제제에 대한 과민성 반응
15.	임상시험 참여 4주 이내에 항암 단일클론 항체(mAb)를 보유했거나, 4주 이상 이전에 투여한 약으로 인해 이상 반응으로부터 회복하지 못한 경우 (즉, ≤ 1등급 또는 기준치).
16.	지난 2년 동안 전신성 치료가 필요한 면역질환이 있다 (즉, 코르티코 스테로이드 또는 면역억제 약물과 같은 질병 치료제 사용으로). 대체요법 (예: 티록신, 인슐린 또는 부신기능저하증 또는 뇌하수체기능저하증을 위한 생리적 코르티코스테로이드 대체 요법)은 전신성 치료의 한 형태로 간주되지 않는다.
17.	전신성 치료가 필요한 감염 질환.
18.	인간 면역결핍 바이러스 (HIV) (HIV 1/2 항체)의 병력.
19.	활동성 B형 간염 또는 C형 간염(예: HCV RNA [정성검사] 그리고 간경화 등의 임상적으로 유의한 알려진 간 질병이 있음
단 항바이러스제로 조절가능한 만성 B형간염은 허용한다
20.	Child-Pugh B의 간경화나 간성혼수, 혹은 간경화로 인한 의미있는 복수가 있었던 기왕력이 있는 환자. 임상적으로 의미있는 복수의 정의는 이뇨제나 복수천자가 필요한 복수양을 의미함.
21. 환자가 임신중이거나 모유수유중인 환자

객관적 반응률(ORR)

매 6주마다

최대 전반적 종양반응률(Best Overall Response Rate: BORR)

최대 24개월동안