1. 목적
관상 동맥에 중등도의 협착을 가진 환자들에 있어, 관상 동맥 생리학 (심근분획 혈류 예비력)에 기반한 관상동맥 성형술의 안전성과 효용성을 영상 (관상동맥 혈관 내 초음파)에 기반한 관상동맥 성형술과 비교하여 입증한다.
2. 배경
관상동맥 성형술은 관상동맥질환의 주된 치료방법을 인정받고 있다.특히, 약물용출스텐트 (drug-eluting stent (DES))의 도입 이후에 재협착과 재관류술의 빈도는 유의하게 낮아졌다. 하지만, 관상동맥 성형술로 치료를 받는 환자들이 점점 많아지고 병변도 점점 복잡해지면서, 치료 후 부작용의 발생은 아직 무시할 수 있는 수준은 아니다. 때문에, 다양한 방법으로 관상동맥성형술의 결과를 호전시키기 위한 노력이 있었으며, 그 중 대표적인 두 가지 방법이 심근분혈 혈류 예비력(Fractional flow reserve, FFR) 과 관상동맥 내 초음파 (intravascular ultrasound, IVUS)의 측정이다.
첫번째 관상동맥성형술 보조방법인 심근분혈 혈류 예비력 측정은 관상동맥내 혈액의 흐름을 측정하는 생리학적 방법으로, 관상동맥 질환 환자들의 예후를 유의미하게 호전시킨다고 알려져 있다. 
또 다른 한가지 관상동맥성형술 보조방법인 관상동맥 내 초음파 (intravascular ultrasound, IVUS)은 관상동맥 성형술 과정에 병변의 특성에 대한 정보를 제공하고, 시술 이후의 적정성에 대해서도 정보를 얻을 수 있다.
심근분혈 혈류 예비력과 관상동맥 내 초음파는 관상동맥성형술을 보조할 수 있는 방법으로 연구되어 그 우수성이 밝혀졌다. 특히 심근허혈의 증거의 유무가 명확한 경우보다, 심근허혈의 객관적 증거가 없는 중등도 협착 병변의 경우 가장 유용하게 쓰일 수 있다. 심근허혈의 객관적 증거가 없는 중등도 협착 병변의 경우 FFR을 측정하거나 IVUS를 사용하여 협착의 중증도를 평가한 후 스텐트 시술여부를 결정할 수 있기 때문이다. 그러나 FFR-guided PCI와 IVUS-guided PCI를 직접적으로 비교하여 중등도 협착의 관상동맥 질환에서 그 예후를 평가하는 무작위 연구는 시행된 바가 없다. 
FFR-guided PCI는 치료가 필요한 병변, 사용하는 스텐트 수, 시술 전후의 심근경색을 줄여 주고, 재관혈술을 통해 이득을 볼 수 있는 병변을 더 잘 구별한다고 알려져 왔다. 이전의 연구에 따르면 FFR-guided PCI는 IVUS-guided PCI와 비교했을 때도 시술의 횟수를 줄이면서 주요 심혈관계 합병증의 발생을 증가시키기 않는다고 보고되었으나 이들 연구는 소규모의 비무작위 연구로 한계가 있었다. 이에 따라 관상 동맥 생리학에 기반한 FFR-guided PCI와 영상에 기반한 IVUS-guided PCI간의 무작위 비교 연구가 필요하게 되었고 이러한 비교는 시술을 줄이면서 치료 효과를 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다. 
3.가설
중등도 협착을 보이는 관상동맥 병변에서 약물방출 스텐트의 치료가 필요할 때, FFR-guided PCI는 IVUS guided PCI와 비교했을 때, 무작위 배정 후24 개월 후의 patients-oriented composite outcomes (POCO) 를 유의하게 낮출 것이다.
4. 연구설계
전향적, 오픈레이블, 무작위, 다기관 임상연구로 각각 영상과 생리학을 기반으로 한 관상동맥 성형술의 안정성과 효용성을 확인한다.
5 .연구방법
모든 대상자는 침습적 관상동맥 조영술을 받게 된다. 조영술에서 중등도의 관상동맥 협착이 육안으로 확인되고 병변이 PCI를 시행하는 데 문제가 없는 경우 제외 기준에 포함되지 않는다면 FFR-guided PCI 혹은 IVUS-guided PCI strategy에 무작위 배정 하여 1M,1Y, 2Y 추적관찰 한다.

FFR-guided strategy arm :재관혈술 (Revascularization) 의 기준: FFR ≤ 0.80 인 경우 관상동맥 성형술 (percutaneous coronary intervention, PCI) 를 시행
 IVUS-guided strategy arm:재관혈술 (Revascularization) 의 기준: Minimum lumen area (MLA) ≤ 3mm2 or 
3< MLA ≤ 4mm2 AND Plaque burden >70%

상세내용

중등도의 협착을 보이는 주 관상동맥에서 재관혈술 (revascularization) 을 결정하는 데 FFR(분획혈류예비력)을 기준으로 재관혈술을 결정하는 경우 
-Pressure-Sensor Wire System
재관혈술 (Revascularization) 의 기준: FFR ≤ 0.80 인 경우 관상동맥 성형술 (percutaneous coronary intervention, PCI) 를 시행

상세내용

중등도의 협착을 보이는 주 관상동맥에서 재관혈술 (revascularization) 을 결정하는 데 IVUS를 기준으로 재관혈술을 결정하는 경우 
-iLabTM ultrasound imaging system (Boston Scientific) 또는 상용화된 IVUS system
재관혈술 (Revascularization) 의 기준: Minimum lumen area (MLA) ≤ 3mm2 or 
3< MLA ≤ 4mm2 AND Plaque burden >70% 를 만족하면 PCI를 시행한다.

허혈성 심장질환이 의심되어 시행한 관상동맥 조영술 상 중등도의 관상동맥 협착이 있고 심근허혈의 증거가 명확하지 않아, 약물방출 스텐트의 삽입 여부를 결정하고 임상적인 필요에 의해 분획혈류예비력(FFR) 또는 혈관 내 초음파 검사(IVUS)를 시행해야 되는 환자

① 19 세 이상의 환자
② 허혈성 심장질환이 의심되어 시행한 관상동맥 조영술 상 중등도의 관상동맥 협착이 있고 심근허혈의 증거가 명확하지 않아, 약물방출 스텐트의 삽입 여부를 결정하고 임상적인 필요에 의해 분획혈류예비력(FFR) 또는 혈관 내 초음파 검사(IVUS)를 시행해야 되는 환자
③ 중등도의 협착(육안 상 40-70% 의 협착)으로 스텐트 삽입이 가능한 병변이고 목표혈관의 크기가 육안 상 2.5 mm 초과인 경우 
④ 표적 병변은 다음의 관상 동맥으로 한정; 근위/중위 좌전하행지 동맥(pLAD, mLAD), 근위/원위 좌회선지 동맥(pLCX, dLCX), 우관상동맥에서 후측면지와 후하행지 전(pRCA, mRCA, dRCA)까지의 동맥

(2) 제외기준
①	다음의 약제에 대해 과민 반응이 있거나 투약의 금기 사항이 있는 환자: Heparin, Aspirin, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Contrast media (contrast media에 민감성이 있으나 steroid 혹은 diphenhydramine 을 이용한 전처치를 통해 효과적으로 예방할 수 있는 경우 (예. 발적) 에는 제외하지 않는다)
②	활동성의 출혈이 있는 환자
③	최근 3개월 이내의 소화기계 및 비뇨기계의 major bleeding이 있었던 환자
④	출혈의 경향이 있는 응고장애가 있는 환자 (heparin-induced thrombocytopenia을 포함)
⑤	비 심장질환으로 기대 여명이 1년 미만이거나 치료에 순응도가 낮을 것으로 기대되는 자 (조사자가 의학적인 판단으로 정함)
⑥	관상동맥 우회술을 시행한 자로 병변이 이식 혈관에 존재하는 환자
⑦	연구 대상 병변(Target Lesion)이 주좌관상동맥(LM)에 존재하는 환자

Patient-oriented composite outcome (POCO) 로 무작위 배정 후 24개월 후의 학술연구 컨소시움 (academic research consortium, ARC) 에서 정의하는 전체 사망, 심근 경색 및 재관혈술을 포함한다

무작위배정후 24개월

무작위 배정 후 12개월에서의 ARC 에서 정의하는 POCO.

무작위 배정 후 12개월

Stent-oriented composite endpoint로 ARC 에서 정의하는 심장 관련 사망 (cardiac death), 목표 혈관에 의한 심근 경색 (target-vessel MI), 목표 병변에 의한 재관혈술 (target lesion revascularization) 을 포함한다

무작위배정후 24개월

모든 사망 (all-cause death) 과 심장 관련 사망 (cardiac death)

무작위배정후 24개월

비치명적인 목표 혈관에 의한 심근 경색 (target-vessel nonfatal MI) 과 모든 심근 경색 (all-cause nonfatal MI) 으로 시술에 의한 것은 제외한다.

무작위배정후 24개월

비치명적인 목표 혈관에 의한 심근 경색 (target-vessel nonfatal MI) 과 모든 심근 경색 (all-cause nonfatal MI) 으로 시술에 의한 것을 포함한다.

무작위배정후 24개월

목표 혈관과 목표 병변의 재관혈술 (Target vessel/lesion revascularization) (ischemia-driven or all)

무작위배정후 24개월

비목표 혈관과 비목표 병변의 재관혈술 (Non-target vessel/lesion revascularization) (ischemia-driven or all)

무작위배정후 24개월

모든 재관술 (Any revascularization) (ischemia-driven or all)

무작위배정후 24개월

스텐트 혈전 (Stent thrombosis) (definite/probable/possible)

무작위배정후 24개월

뇌경색 (ischemic and hemorrhagic)

무작위배정후 24개월

시술의 성공률 (device, lesion and procedure)

무작위배정후 24개월

협심증의 정도 (Seattle Angina Questionnaires)

무작위배정후 12개월과 24개월