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    • 최초제출일 : 2019/07/06
    • 검토/등록일 : 2019/07/11
    • 최종갱신일 : 2019/07/11
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1. 연구개요

연구개요
CRIS등록번호 KCT0004135 
연구고유번호 DUIH 2007-24 
요약제목 국문 자궁선근증이 있는 난임여성을 위한 새로운 수술법 
영문 A novel method of surgery for the infertile women with adenomyosis 
연구제목 국문 자궁선근증을 가진 불임여성에서, 보존적 수술인 “감축술”의 효용성 평가를 위한 전향적 연구  
영문 Prospective trial for evaluation of efficacy of conservative "debulking surgery" in infertile women with uterine adenomyosis  
연구약어명  
식약처규제연구 아니오(No)
IND/IDE Protocol 여부  
타등록시스템 등록여부 아니오(No)
타등록시스템/등록번호  
임상연구 요양급여
적용 신청 여부
해당연구 아님(Not applicable)

2. 임상연구윤리심의

임상연구윤리심의
승인상태 제출 후 승인(Submitted approval) 
승인번호 DUIH 2007-24 
승인일 2007-09-28 
위원회명 국문 동국대학교일산불교병원 기관윤리심의위원회 
영문 Institutional Review Board, Dongguk University Ilsan Hospital 
위원회주소 국문 경기도 고양시 일산동구 동국로 27 
영문 27, Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang-si, Gyeonggi-do 
위원회 전화번호 031-961-8405 
자료모니터링위원회 아니오(No)  

3. 연구자

연구자정보
연구책임자    
성명 국문 노주원 
영문 Ju-Won Roh 
직위 국문 교수 
영문 Pf 
전화번호 031-961-7363 
기관명 국문 동국대학교일산불교병원 
영문 Dongguk University Ilsan Hospital 
연구실무담당자  
성명 국문 노주원 
영문 Ju-Won Roh 
직위 국문 교수 
영문 Pf 
전화번호 031-961-7363 
기관명 국문 동국대학교일산불교병원 
영문 Dongguk University Ilsan Hospital 
등록관리자    
성명 국문 노주원 
영문 Ju-Won Roh 
직위 국문 교수 
영문 Pf 
전화번호 031-961-7363 
기관명 국문 동국대학교일산불교병원 
영문 Dongguk University Ilsan Hospital 

4. 연구현황

연구현황 정보
연구참여기관 단일
전체연구모집현황 연구종결(Completed)  
첫 연구대상자 등록일 2008-01-18 , 실제등록(Actual)
목표대상자 수 50 명
자료수집종료일 2016-03-17 , 실제등록(Actual)
연구종료일 2016-09-30 , 실제등록(Actual)
참여기관별 연구진행현황 1
기관명 국문 동국대학교일산불교병원 
영문 Dongguk University Ilsan Hospital 
연구모집현황 연구종결(Completed)  
첫 연구대상자 등록일 2008-01-18 , 실제등록(Actual)

5. 연구비지원기관

연구비지원기관 정보
연구비지원기관 1     
기관명 국문 동국대학교일산불교병원 
영문 Dongguk University Ilsan Hospital 
기관종류 의료기관 (Medical Institute)  
연구과제번호 DUIH 2007-24 

6. 연구책임기관

연구책임기관 정보
연구책임기관 1     
기관명 국문 동국대학교일산불교병원 
영문 Dongguk University Ilsan Hospital 
기관종류 의료기관 (Medical Institute)  

7. 연구요약

연구요약 정보
연구요약 국문 자궁선근증은 이소성 자궁내막 선조직과 기질이 자궁 근층에 산재되어 존재하는 것으로 주위 자궁근육의 비정상적인 증식이 동반되는 것으로 정의될 수 있다. 자궁선근증은 비정상적인 생리증상(생리과다증, 생리통, 비정상 자궁출혈 등)과 임신력에 영향을 주어, 난임을 유발하고, 보조생식술의 도움이 필요할 가능성이 증가한다. 아직까지 자궁선근증과 불임과의 관련성은 정확하게 정의되어 있지 않으나, 자궁내막증과 마찬가지로 보조생식술에 의한 임신성공율도 낮추는 요인으로 알려져 있다.
자궁선근증의 표준 수술적 치료법은 자궁절제술이나, 이 경우 가임력을 상실하게 되므로, 임신을 원하는 여성에서는 시행할 수가 없으며, 약물을 이용한 내과적 치료는 그 효과가 일시적이고 제한적이어서 난임여성에서의 치료가 매우 어려운 질환으로 알려져 있다. 이로 인해, 현재까지 선근증으로 인한 난임여성에서 임신 가능성을 높이기 위한 최적의 치료법은 논란이 많은 분야이다.
자궁선근증에 대한 수술법으로 자궁을 보존하면서 생리과다증과 생리통을 줄이기 위한 수술법으로는 기존에 자궁내막절제술, 전기소작을 통한 자궁근육 감출술 등을 포함한 방법이 기존에 보고된 바 있으며(Wood, 1998; Ozaki et al., 1999; Fujishita et al., 2004), 몇 가지 연구에 의하면, 선근증감축술 후에 임신에 성공한 예가 보고되어, 보존적 수술이 자궁선근증 환자에서 생리로 인한 증상개선 뿐 아니라, 임신력 향상을 위한 방법이 될 수 있음을 시사한 바 있다(Takeuchi et al., 2006; Osada et al., 2011; Dai et al., 2012; Saremi et al., 2014).
본 연구자들은 기존에 보고된 수술법을 기반으로, 최적의 선근증 감축술을 통해 증상개선 및 임신력 향상을 위한 새로운 수술법을 개발하였는데, 자궁표면에 T 또는 횡형 H 모양의 자궁절개, 아르곤 레이저의 이용, 수술 중 초음파감시, 자궁재건을 위한 새로운 봉합법 등을 포함한 수술법이다. 본 수술은 내막을 보존하고, 근육층의 비정상 선근증 조직을 최대한 감축하고 정상 자궁근층을 최대한 보존하는 자궁보존 수술법이다. 자궁선근증을 위한 자궁보존수술법은 선근증 환자의 증상개선 및 임신력 향상을 위한 좋은 치료법이 될 것으로 기대되나, 잘 계획된 전향적 연구가 거의 없어, 임신관련 결과에 대한 수술의 효과를 판정하기 위한 연구를 시행하고자 하였다.
요약하면 본 연구의 목적은 심한 자궁선근증을 가진 난임여성에서 새로운 자궁선근증감축술의 임상적 효용성을 전향적 연구를 통해 평가하고자 함이다.  
영문 Adenomyosis is a pathological finding characterized by heterotopic growth of endometrial glands and stroma into the myometrium and is accompanied by a varying degree of muscular hypertropic changes. Adenomyosis has been suggested to be associated with menstrual abnormalities, and affected women have compromised fertility; they often need assisted reproductive technology (ART) for reproduction. Similar to endometriosis, adenomyosis could impair a successful pregnancy during ART, even though the relation between uterine adenomyosis and infertility is not clearly defined. It appears to affect uterine or endometrial receptivity and increases the abortion rate. Adenomyosis is difficult to treat in infertile patients who need uterine conservation; medical treatment is often transient, and hysterectomy cannot preserve the patient’s fertility, even though it has been a standard surgical treatment for treating adenomyosis. Till date, there has been no consensus on the most appropriate therapeutic method for improving fertility outcome in infertile patients with adenomyosis.
Several studies have reported that various surgical methods, including endometrial resection, open or laparoscopic myometrial reduction by electrocautery, and excision of adenomyosis, reduced menorrhagia and dysmenorrhea, as well as the need for hysterectomy in patients with adenomyosis. Furthermore, according to a few studies, patients were able to achieve pregnancy after adenomyomectomy, suggesting that the surgery is a conservative and effective treatment method for adenomyosis. Considering these roles of uterus-sparing surgery with respect to the regulation of menstrual symptoms and fertility preservation, it could be postulated that maximal surgical reduction of adenomyotic tissue could be another treatment option for infertile patients with adenomyosis.
We modified previously reported conservative methods to facilitate effective reduction of adenomyotic lesions by including T- or transverse H-incision, utilization of an argon laser, sonographic measurement of the pathologic lesion during the operation, and a novel suture technique for uterine reconstruction. We intended to improve menstrual symptoms, increase pregnancy rate, and decrease obstetrical complications after maximal reduction of pathologic adenomyotic tissue while preserving endometrium and normal myometrial tissues. Uterus-sparing surgery appears to be an attractive option for treating adenomyosis and preserving fertility, but there is a paucity of well-designed prospective studies that assess fertility and pregnancy outcomes after surgery.
The objective of this study was to evaluate the clinical efficacy of this novel method of adenomyomectomy in infertile patients with severe adenomyosis via a well-designed prospective trial.  

8. 연구설계

연구설계 정보
연구종류 중재연구(Interventional Study) 
연구목적 치료(Treatment)    
임상시험단계 해당사항없음(Not applicable) 
중재모형 단일군(Single Group)    
눈가림 사용안함(Open) 
배정 해당사항없음(Not Applicable) 
중재종류 시술/수술(Procedure/Surgery)    
중재상세설명 국문 자궁선근증감축술:
연구자들은 다음과 같은 새로운 수술법을 고안하였다.
첫째, 수술전에 초음파 및 MRI를 이용하여 선근증의 범위를 평가하고, 개복술에 의한 수술을 준비한다. 자궁내막의 위치를 명확히 확인하기 위하여, 자궁내부에 자궁도관을 설치하고, 복강내로 진입한 후 선근증의 위치를 확인한다. 자궁표면에 T 또는 횡형 H로 절개를 넣고, 선근증의 표면의 자궁장막을 벗겨내어, 수술 후 자궁재건술을 준비해놓는다. 대부분 T형의 절개법을 쓰나, 자궁목 부위의 선근증이 심한 경우에는 횡형 H 모양의 장막피판(serosal flap)을 준비한다.
선근증은 정확한 경계가 없는 병변이므로, 종양처럼 제거술이 불가능하므로, 선근증 부위의 근육층을 자궁내막에 평행하게 벗겨내는 형식으로 절개하며, 이때 섬세한 절제를 위하여 절제력이 크고, 동시에 지혈력도 지닌 아르곤레이저를 이용한다. 경계가 없는 특성으로 인하여 병변을 한번에 제거하지 않고, 2-3 mm 두께로 얇게 벗겨내듯이 절제하는 것이 특징이다. 남아있는 자궁근층의 두께를 감시하기 위하여 수술 중 초음파를 수시로 이용하여 측정하고, 자궁내막에서부터 1 cm 미만의 근육층이 남게 되면, 설사 일부 자궁선근증의 조직이 남아있다고 판단되는 경우라도 수술을 중단하고 자궁재건을 시작한다. 이는 추후 임신이 된 경우 자궁파열을 예방하기 위한 최소한의 근육층을 보존하기 위함이다.
장막피판과 잔류근층의 경계면을 흡수성 봉합사를 이용하여 매우 섬세하게 봉합을 하는데, 이는 그 공간에 주로 혈종과 죽은공간(dead space)이 발생하기 때문에 이를 예방하기 위한 방법이다. 자궁장막을 봉합한 후에도 장막피판과 아래의 자궁근육층의 죽은공간을 줄이기 위하여 고정봉합(fixation suture)을 시행한다. 이후 유착방지를 이한 방벽(barrier)을 덮어주고, 복막을 봉합한다.  
영문 Adenomyosis debulking surgery (adenomyomectomy):
We designed a novel operative procedure consisting of the following methods. First, an initial measurement of the adenomyotic lesion was made using ultrasonography and MRI. Then, a conventional laparotomy was prepared. To identify the endometrial cavity, a balloon uterine catheter was inserted into the endometrial cavity. After entering the peritoneal cavity and confirming the location of the adenomyosis, a ‘T’ or ‘transverse H’ incision was made on the adenomyotic wall to peel and preserve the serosa for later uterine reconstruction. The T-shaped incision was made as if peeling off the entire outer layer of the uterus. A transverse H-shaped incision was made in cases where there was a large lesion in the isthmus.
The adenomyotic region was wide and lacked clear boundaries; hence, the argon laser, rather than a scalpel, was used to peel off the adenomyotic tissue in a direction parallel to the endometrial plane. The entire adenomyotic lesion was not removed at once; rather, small amounts of the adenomyotic tissue, 2-3 mm thick, were shaved off with the argon laser several times. Throughout this step, the thickness of the residual myometrium was frequently measured using intraoperative ultrasonography. When the thickness of the residual myometrium was confirmed to be approximately 1 cm, no further excisions were made, and uterus reconstruction was initiated, even though some adenomyosis appeared to remain.
The absorbable suture was carefully used along the border between the serosal flap and residual myometrium to minimize dead space and hematoma formation. After the uterine serosa was closed, fixation suture (fixation of the serosal flap to the underlying myometrium to reduce the dead space) was applied. An adhesion-prevention barrier was applied on the uterine surface before closing the peritoneum.  
중재군 수
중재군 1 중재군명 국문 자궁선근증을 인한 난임 여성 
중재군명 영문 Infertilie women due to adenomyosis 
목표대상자 수 50 명
중재군유형 시험군(Experimental) 
상세내용 국문 자궁선근증감축술:
연구자들은 다음과 같은 새로운 수술법을 고안하였다.
첫째, 수술전에 초음파 및 MRI를 이용하여 선근증의 범위를 평가하고, 개복술에 의한 수술을 준비한다. 자궁내막의 위치를 명확히 확인하기 위하여, 자궁내부에 자궁도관을 설치하고, 복강내로 진입한 후 선근증의 위치를 확인한다. 자궁표면에 T 또는 횡형 H로 절개를 넣고, 선근증의 표면의 자궁장막을 벗겨내어, 수술 후 자궁재건술을 준비해놓는다. 대부분 T형의 절개법을 쓰나, 자궁목 부위의 선근증이 심한 경우에는 횡형 H 모양의 장막피판(serosal flap)을 준비한다.
선근증은 정확한 경계가 없는 병변이므로, 종양처럼 제거술이 불가능하므로, 선근증 부위의 근육층을 자궁내막에 평행하게 벗겨내는 형식으로 절개하며, 이때 섬세한 절제를 위하여 절제력이 크고, 동시에 지혈력도 지닌 아르곤레이저를 이용한다. 경계가 없는 특성으로 인하여 병변을 한번에 제거하지 않고, 2-3 mm 두께로 얇게 벗겨내듯이 절제하는 것이 특징이다. 남아있는 자궁근층의 두께를 감시하기 위하여 수술 중 초음파를 수시로 이용하여 측정하고, 자궁내막에서부터 1 cm 미만의 근육층이 남게 되면, 설사 일부 자궁선근증의 조직이 남아있다고 판단되는 경우라도 수술을 중단하고 자궁재건을 시작한다. 이는 추후 임신이 된 경우 자궁파열을 예방하기 위한 최소한의 근육층을 보존하기 위함이다.
장막피판과 잔류근층의 경계면을 흡수성 봉합사를 이용하여 매우 섬세하게 봉합을 하는데, 이는 그 공간에 주로 혈종과 죽은공간(dead space)이 발생하기 때문에 이를 예방하기 위한 방법이다. 자궁장막을 봉합한 후에도 장막피판과 아래의 자궁근육층의 죽은공간을 줄이기 위하여 고정봉합(fixation suture)을 시행한다. 이후 유착방지를 이한 방벽(barrier)을 덮어주고, 복막을 봉합한다.  
상세내용 영문 Adenomyosis debulking surgery (adenomyomectomy):
We designed a novel operative procedure consisting of the following methods. First, an initial measurement of the adenomyotic lesion was made using ultrasonography and MRI. Then, a conventional laparotomy was prepared. To identify the endometrial cavity, a balloon uterine catheter was inserted into the endometrial cavity. After entering the peritoneal cavity and confirming the location of the adenomyosis, a ‘T’ or ‘transverse H’ incision was made on the adenomyotic wall to peel and preserve the serosa for later uterine reconstruction. The T-shaped incision was made as if peeling off the entire outer layer of the uterus. A transverse H-shaped incision was made in cases where there was a large lesion in the isthmus.
The adenomyotic region was wide and lacked clear boundaries; hence, the argon laser, rather than a scalpel, was used to peel off the adenomyotic tissue in a direction parallel to the endometrial plane. The entire adenomyotic lesion was not removed at once; rather, small amounts of the adenomyotic tissue, 2-3 mm thick, were shaved off with the argon laser several times. Throughout this step, the thickness of the residual myometrium was frequently measured using intraoperative ultrasonography. When the thickness of the residual myometrium was confirmed to be approximately 1 cm, no further excisions were made, and uterus reconstruction was initiated, even though some adenomyosis appeared to remain.
The absorbable suture was carefully used along the border between the serosal flap and residual myometrium to minimize dead space and hematoma formation. After the uterine serosa was closed, fixation suture (fixation of the serosal flap to the underlying myometrium to reduce the dead space) was applied. An adhesion-prevention barrier was applied on the uterine surface before closing the peritoneum.  

9. 대상자선정기준

대상자선정기준 정보
연구대상 상태/질환 질환분류 * Diseases of The genitoruinary system
  비뇨생식기계통의 질환  
국문 자궁선근증  
영문 Adenomyosis  
희귀질환 여부 아니오(No)
대상자 포함기준 성별 여성(Female) 
연령 20 세(Year) ~ 49 세(Year)
국문 1. 주기적으로 일상생활에 장애를 줄 정도의 생리통과 생리과다증이 있으면서, 초음파 또는 MRI를 통하여 자궁선근증으로 진단된 환자
2. 1년 이상의 일차성 또는 이차성 불임으로 진단되고 임상적으로 자궁선근증의 불임의 중요 원인이라고 간주되는 환자
3. 철결핍성 빈혈 이외의 기타 내과적 질환이 없는 환자
4. GnRH agonist 등의 약물치료 후에 임신 시도에서 실패한 경우
5. 자궁선근증 외에 다른 불임요인을 지니고 있는 경우(배란장애나 난관폐색 등)에는 시험관아기나 배란유도와 같은 보조생식술을 2회이상 시행 후에도 착상에 실패한 경우  
영문 1. Patients diagnosed with adenomyosis via pelvic ultrasonography and magnetic resonance imaging (MRI) who had excessive menstrual flow and severe dysmenorrhea that disrupted daily life
2. Patients who had been diagnosed with primary or secondary infertility for more than a year, and their infertility was determined to be because of adenomyosis based on clinical assessments by an infertility exper
3. Patients who did not have any other medical conditions, excluding iron deficiency anaemia
4. Patients who failed to conceive after treatment with drugs, such as gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRHa)
5. Infertile patients who had adenomyosis and other infertility factors, such as ovulation disorder and blocked fallopian tube,yet their implantation failure was determined to be because of adenomyosis after more than two failed attempts to conceive through IVF-ET and/or ovulation induction  
대상자 제외기준 국문 1. 자궁경부암이나 난소암 등의 여성 부인과 악성 종양이 있는 환자
2. 현재 치료를 요하는 심각한 내과적 질환이 있는 경우
3. 비경구 항생제 투여를 요하는 활동성 세균감염증이 있는 경우
4. 다른 장기에 악성 종양으로 골반 부위에 방사선 요법을 받은 과거력이 있는 환자
5. 기타 심각한 내과적 질환을 동반한 환자
6. 정신 질환이 있는 경우
7. 법적으로 임상 시험에 참가가 불가능한 환자  
영문 1. Patients with gynecologic malignancies such as cervical cancer or ovarian cancer
2. Patients with severe medical disease
3. Patients with active bacterial infection which needs parenteral antibiotics treatment
4. Patients who received pelvic irradiation due to malignancies
5. Patients with other severe medical disease
6. Patients with psychologic disorder
7. Patients who is impossible to participate in clinical trial by the law  
건강인 참여 여부 아니오(No)

10. 결과변수

결과변수 정보
주요결과변수 유형 유효성(Efficacy) 
주요결과변수 1 
평가항목 국문 임신 및 임신의 결과 
영문 Pregnancy and its outcome 
평가시기 국문 수술 후 6개월부터 3개월 간격으로 확인함. 
영문 Follow-up 3 months interval from 6 months after the operation 
보조결과변수 1 
평가항목 국문 생리통과 생리과다증 
영문 Dysmenorrhea and menorrhagia 
평가시기 국문 수술 후 6개월부터 3개월 간격으로 확인함. 
영문 Follow-up 3 months interval from 6 months after the operation 

11. 연구결과 및 발표

연구결과 및 발표 정보
연구결과 등록유형 예(Yes)
연구결과 파일 업로드(Results Upload)
최종 연구대상자 수 50 명
논문게재건수
결과 업로드 연구결과 파일저장 연구결과 파일저장  
연구결과 등록일 2019-07-11
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또는 파일 업로드
 
결과요약 국문 환자의 평균 연령은 35.60±3.33세였으며, 평균 난임기간은 55.48±48.24달이었다. 절제한 선근증의 평균 무게는 94.15±56.63g으로 측정되었다. 수술 후 6개월에 평가하였을 때, 모든 환자에서 생리통이 의미 있게 감소한 것이 확인되었으며(numeric rating scale; 7.28 ± 2.30 vs. 1.56 ± 1.30, P < 0.001), 생리양의 감소도 확인되었다(140.44 ± 91.68 vs. 66.33 ± 65.85 mL, P < 0.05). 자궁내막증의 바이오마커인 CA 125 수치도 수술 전에 비하여 현저히 감소한 것이 확인되었다(187.75 ± 221.13 vs. 20.78 ± 19.28 IU/mL, P < 0.05).
수술 후 합병증은 4명에서 확인되었으며, 자궁수축, 조기난소부전, 요관누공, 그리고 근막밑혈종이 각각 1례씩 확인되었다. 수술 시행 후 임신을 시도한 여성은 33명이었으며, 이중 18명(54.5%)에서 자연주기, 시험관수정-배아이식(IVF-ET), 녹임배아이식(thawing ET)을 통해 임신에 성공하였으며, 이중 8명은 자연유산 및 자궁외임신으로 유산되었으며, 10명(30.3%)의 환자가 분만에 성공하였다. 이중 두 명은 쌍생아였으며, 한 명은 두 번의 임신에 성공하여 생존출생은 13명이었다. 임신 중 자궁파열이나 산후출혈로 인한 자궁적출술은 발생하지 않았다.  
영문 The mean age and the duration of infertility were 35.60 ± 3.33 years and 55.48 ± 48.24 months, respectively. The mean weight of excised specimens of adenomyosis was 94.15 ± 56.63 g. Relief of dysmenorrhea was observed clearly in all patients at 6 months postoperatively (numeric rating scale; 7.28 ± 2.30 vs. 1.56 ± 1.30, P < 0.001). The amount of menstrual blood significantly decreased (140.44 ± 91.68 vs. 66.33 ± 65.85 mL, P < 0.05). The cancer antigen 125 (CA 125) level also significantly decreased at 6 months postoperatively (187.75 ± 221.13 vs. 20.78 ± 19.28 IU/mL, P < 0.05). Postoperative complications occurred in four patients (uterine shrinkage, premature ovarian insufficiency, ureter fistula, and subfascial hematoma). Of 33 patients who attempted pregnancy, 18 (54.5%) conceived by natural pregnancy, IVF-ET, or thawing ET postoperatively; miscarriage occurred in 8 patients while 10 (30.3%) patients had viable pregnancies. The number of live births was 13; two patients had twin pregnancies, and one patient delivered twice. There were two preterm deliveries among 11 viable pregnancies. There was no uterine rupture or caesarean hysterectomy.  

12. 연구데이터 공유(익명화된 연구대상자 데이터)

연구데이터 공유 정보
결과 공유 계획 예(Yes) 
공유예상시기 2020년 1월
공유방법 요청 시 제공가능
(노주원(rohjuwon@hanmail.net)(Ju-Won Roh (rohjuwon@hanmail.net)))
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