심장 수술 후 중환자실에서는 출혈에 의한 저혈량성 쇼크, 심폐기를 가동하고 심장 수술 또는 대동맥 수술을 한 후 발생하는 저심박출증에 의한 쇼크, 각종 염증 반응으로 인한 전신혈관저항의 조절장애로 인한 쇼크 등 다양한 원인에 의한 쇼크가 발생하게 된다. 쇼크는 생명에 위협이 되는 상태이기 때문에 치료를 위해서는 수액 공급과 적절한 강심제의 사용이 매우 중요하다. 적절한 수액 공급 후에도 쇼크가 교정되지 않을 때 각종 강심제를 사용해야하는데 이중 Dopamine 과 Norepinephrine 은이들 강심제 중에서도 가장 흔하게 사용되고 있는 약제이다. 이 두 약제 모두  alpha-adrenergic and beta-adrenergic receptors에 작용하긴 하지만 작용하는 정도가 다르기 때문에 심박출량, 각 장기 혈류 공급, 말초혈액순환, 심박동에 대한 효과는 두 약물이 차이가 날 수 있을 것이다. 때문에 각각의 약물에 대한 비교 연구가 다수 보고되었으나 대부분의 연구는 패결성 쇼크 환자에 대한 것이거나 심근경색을 포함한 심인성 쇼크 환자에 대한 연구로서 이 결과를 심장 수술 후 환자군에 적용하기에는 이론적 근거가 희박한 상태이다. 최근 중환자실에서 각종 쇼크 환자를 대상으로 Dopamine 과 Norepinephrine에 대한 연구 [5]결과가 발표되었으나, 연구대상자의 대부분이 패혈증에 의한 쇼크였고, 심인성 쇼크 또는 심장 수술 후 환자들은 10% 내외로 포함되어, 이 연구 결과를 심장 수술 또는 대동맥 수술 후 발생한 쇼크에 적용하는데 무리가 있을 것이다. 또한 선행 연구에서 보여준 dopamine군과 norepinephrine군 간의 유의한 부정맥 발생 빈도의 차이는 심장 수술 후, 특히 심폐기를 운용하여 수술을 시행한 경우 각종 염증 반응으로 인해 부정맥의 발생 위험이 높은 특성을 고려할 때 심장 수술 후 환자들에서는 더욱 그 발생빈도를 조사해 볼 가치가 있을 것이다.
이처럼 중환자실에서 쇼크의 약물 치료는임상 현장에서 흔히 부딪히는 문제이지만 전향적 무작위 임상시험의 전례가 없고 가이드라인도 몇 개의 관찰 연구와 전문가 의견에 의존하고 있는 것이 현실이다. 이에심장 수술 후 발생한 쇼크의 약물 선택의 표준 치료법 개발을 위한 전향적 임상시험을 진행하고자 한다.
본 연구는 전향적 무작위 배정 임상시험을 통하여 심장 수술 후 발생하는 쇼크의 치료에 있어서 dopamine과 norepinephrine의 사용이 조기 사망 및 부정맥과 같은 합병증 발생에 어떤 영향을 미치는지 알아보기 위함이다. 나아가 본 연구를 통해 심장 수술 후 현재 사용되고 있는 여러 강심제 중 Dopamine과 norepinephrine의 사용에 따른 조기 사망 및 부정맥 발생 빈도를 파악하여 향후 대규모 임상시험의 기초 자료를 제공할 뿐만 아니라, 심장 수술 후 발생한 쇼크의 치료에 대한 강심제 선택의 근간을 마련하고자 한다.

쇼크가 발생하게 되면 각 1:1의 비율로 dopamine arm 과 norepinephrine arm으로 무작위 배정이 이루어질것이며 무작위 배정은 서울아산병원 의학통계학과의 자문을 받아 block randomization을 시행할 것이다. 해당 약물을 Dopamine은 최대 20mcg/kg/min, Norepinephrine은 최대 0.2mcg/kg/min 의 용량까지 지속 정맥 주입하여  혈압을 상승시키도록 한다. 
임상시험 약물의 최대용량에서도 지속되는 저혈압이 있을 시에 Dopamine 군에서는2차약물로 norepinephrine을 , Norepinephrine군에서는 vasopressin, epinephrine등을 추가적으로 사용할 수 있으며 저혈압이 지속될 경우 dopamine 군에서는 3차 약물로 vasopressin, epinephrine을 사용할 수 있다. 필요에 따라 언제든 Dopamine을 제외한 dobutamine과 같은 강심제를 병용할 수 있다. 환자가 혈역학적으로 안정화되면 2, 3차약물을 약물을 우선적으로 감량하여 중단하도록 하고 이후에도 안정적인 상태라면 임상시험 약물을 감량하도록 한다. 임상약물을 중단한 상태에서 다시 저혈압이 발생할 경우 우선적으로 약물을 재주입하여 혈압을 상승시키고 부족할 경우 다시 2, 3차 약물을  추가한다.

상세내용

Dopamine투여군: 무작위 배정 이후 dopamine을 최대 20mcg/kg/min까지 주입하여 혈압을 상승시킴

상세내용

Norepinephrine투여군: 무작위 배정 이후 norepinephrine을 최대 0.2mcg/kg/min까지 주입하여 혈압을 상승시킴

본원에서 심혈관 수술을 받고 중환자실에 입실하는 모든 성인 환자 중 쇼크가 발생한 환자들을 대상으로 시행할 것

1)	심장 및 대동맥 수술 후 중환자실에 입실한 만 19세 이상, 만 80세 미만의 성인 중 쇼크가 발생한 환자
2)	수술실에서 rescue약물 (epinephrine, vasopressin)을 제외한 open-label 강심제를 사용하고 나온 환자중 혈역학적으로 안정되어 (SBP 100mmHg 이상) Open-label 약물을 감량하여 중단한 상태에서 쇼크가 발생한 환자
3)	환자 또는 법정 대리인이 연구계획서와 추적 조사에 동의하고, 연구기관의 연구심의 위원회/윤리 위원회가 승인한 임상시험 대상자동의서에 서면으로 사전 동의한 대상자


1)	수술 전 심각한 부정맥이 있었던 경우 (chronic supraventricular arrhythmia, 영구 심박동기 또는 ICD 삽입환자)
2)	수술실에서 이미 rescue약물 epinephrine, vasopressin 사용하면서 중환자실에 입실한 경우 
3)	수술실에서 rescue약물 (epinephrine, vasopressin)을 제외한 open-label 강심제를 사용하고 나온 환자 중 혈역학적 불안정 상태가 지속되어 open-label 강심제를 중단할 수 없는 경우 
4)	수술 중 심각한 뇌손상으로 뇌사 판정을 받은 경우
5)	수술 중 약물로 치료되지 않는 쇼크로 체외막형 산화기, 대동맥내 풍선 등 기계적 혈액순환 보조장치를 필요로 하는 경우
6)	수술 후 쇼크가 발생하지 않은 경우
7)	응급수술을 시행받은 경우
8)	타 의약품 관련 임상시험에 동의한 경우(단, 등록 연구 참여자는 가능)

임상시험약물 사용 도중 새롭게 발생한 부정맥 (심방세동, 심실빈맥, 심실세동)

임상시험 약물 사용 도중

모든 원인의 조기 사망 (30일), 	중환자실 사망, 	재원기간 , 	중환자실 재원기간, 	조기합병증 (출혈, 감염, 폐렴, 심근경색, 장허헐, 뇌경색)	인공호흡기, 투석, Open-labal 강심제등 organ support 의 중단	혈역학 안정 (평균혈압>70mmHg)으로 임상시험약의 사용 중단진행 기간

임상시험 약물 주입 후 30일 이내