배경:  심평원-OECD 심포지엄 발표에 따르면, 일차의료의 성과를 반영하는 인구 10만명당 조절되지 않는 당뇨병환자 입원률(61.34→127.46)과 당뇨병환자 하지 절단율(6.97→8.62), 고혈압 환자 입원율(161.14→217.00)은 2005년 대비 2009년에 이르기까지 계속 높아지고 있음. 이는 일차의료 환경에서 만성질환 관리기능 약화로 인한 것임. (당뇨교육을 한번도 받은 적이 없는 환자가 60.6%) 더욱이 이미 고혈압, 당뇨 진단을 받았거나 합병증으로 입원한 경우 더 이상 악화되지 않도록 세심한 추후 관리가 필요하나 주로 입원환자를 다루는 병원에서도 이러한 중요성을 인지하고 있지 못함. 우리나라는 보건소를 중심으로 교육을 통한 만성질환관리사업을 충실히 수행하고 있으나, 관할 인구가 많거나 면적이 넓은 농촌 지역의 경우에는 성과가 낮으며 인력이나 전문성 등을 고려할 때 보건소 건강증진사업은 매우 제한적임. 더욱이 국가 질병관리 체계에서 중간 허리에 해당하는 역할을 수행해야 하는 병원의 역할이 미미하여 질환을 가지고 병원에 내원한 환자를 대상으로 한 건강증진은 상대적으로 소홀함. 지방의료원은 공공병원으로서 국민의 미충족 서비스를 제공하는 수범 사례를 제시할 필요가 있음. 본 사업에서는 지역거점공공병원에 표준 만성질환 관리, 금연 상담 프로그램에 참여한 환자의 건강행태, 처방지속률, 검사조절률 등의 효과를 분석하였다. 이를 위해 15개 지역거점공공병원 실무자(의사, 간호사(전문상담사), 공공의료담당 등)로 이뤄진 워킹그룹을 구성하여 병원에 실제 적용 가능한 사업 모델 및 공통기본조사표 개발하였다. 지역거점공공병원에 방문하는 당뇨병(E10~E13), 고혈압(I10~I14) 환자를 대상으로 사업에 등록(예상인원 약 30,000명)하고 6개월 중재 프로그램을 시행하였다. 이를 통해 전향적 관찰연구로 지표별 개선 및 효과를 평가하였다.

지역거점공공병원에 방문하는 당뇨병(E10~E13), 고혈압(I10~I14) 환자
합병증이 심하지 않아 의사소통 가능한 자 (70세 미만 권고)
․단, 위에 해당되지 않더라도 의사의 임상적 판단에 따라 교육상담이 가능한 자로 정함

비확률적 추출법임

◦만성질환관리 프로그램
  - 당뇨병(E10~E13)

지역거점공공병원에 방문하는 당뇨병(E10~E13), 고혈압(I10~I14) 환자

- 본 연구의 의도를 이해할 수 없는 자
- 전신상태가 불량하여 본 조사를 수행할 수 없는 자
- 한글을 말하거나 듣거나 읽지 못하는 자
단, 위에 해당되지 않더라도 의사의 임상적 판단에 따라 교육상담이 가능한 자로 정함

HbA1c 조절률

등록, 3, 6, 12개월 시점

만성질환관리 시도 단계 설문 결과

등록, 3, 6, 12개월 시점