수술 후 호흡기계 합병증의 정의를 무엇으로 하느냐에 따라 달라지지만, 생체 간이식 수술 후 호흡기 합병증 발생 빈도는 42.1%에서 88%까지 다양하게 보고된다.[1-5] 일반적으로 주요 수술을 위한 전신마취 후 호흡기 합병증 발생률은 <1%에서 23%까지 집계되므로[6] 다른 수술보다 그 발생률이 높음을 알 수 있다.
구동압력이란 인공호흡기의 압력 수치 중 평부 압력(plateau pressure)에서 호기말 양압(post end-expiratory pressure, PEEP)을 뺀 값을 일회 호흡용적(tidal volume)으로 나누어 호흡기계의 유순도(respiratory system compliance)를 구한 값이다. 구동압력이 높으면 폐의 유순도가 떨어진 상태를 의미하며 다양한 수술환자들에서 나쁜 예후를 보인다고 보고되었다. 
Neto 등이 시행한 메타 분석에서는 구동압력이 수술 중 기계환기법의 영향을 결정하는 하나의 지표가 될 수 있으며 호기말 양압이나 일회 호흡용적보다 상대적으로 더 중요한 요소가 된다고 보고하였다.[14] 같은 맥락에서 최근에 고위험 수술을 받는 환자에서 구동압력에 기반한 기계환기법을 사용한 무작위 전향 연구가 시행되었고 구동압력에 기반한 기계환기법이 전통적인 기계환기법보다 수술 후 호흡기계 합병증을 감소시켰다고 보고되었다. [9-11]
간이식 수술은 호흡기 합병증 발생률이 현저히 높으며 수술 후 호흡기 합병증은 간이식 후 질병 이환, 사망률, 재원기간을 증가시키는 것으로 보고되었다.[2, 4, 7] 이제까지 수술 후 호흡기계 합병증 발생에 관여하는 수많은 수술 전, 수술 중, 수술 후 위험요인들이 보고되었다.[1-5, 8] 그러나, 수술 중 위험요인은 쉽게 변경하거나 중재를 가할 수 없는 수술 테크닉이나 수혈에만 제한되었고 수술 중 쉽게 변경이 가능한 기계환기법과 같은 수술 중 요인이 수술 후 폐합병증에 미치는 영향에 대해서는 연구된 바가 없다. 이에 본 연구자들은, 간이식 수술 중 구동압력을 최소화 하는 기계환기를 시행 시 기존방법에 비하여 간이식 수술 후 호흡기 합병증을 감소시킬 수 있을 것이라는 가설을 세웠으며 이를 증명할 무작위 임상 시험을 진행하고자 한다. 


1.	Levesque, E., et al., Pulmonary complications after elective liver transplantation—incidence, risk factors, and outcome. Transplantation, 2012. 94(5): p. 532-538.
2.	Pirat, A., et al. Risk factors for postoperative respiratory complications in adult liver transplant recipients. in Transplantation proceedings. 2004. Elsevier.
3.	Hong, S., et al. Pulmonary complications following adult liver transplantation. in Transplantation proceedings. 2006. Elsevier.
4.	Bozbas, S.S., et al., Pulmonary complications and mortality after liver transplant. Experimental and clinical transplantation: official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation, 2008. 6(4): p. 264-270.
5.	Lin, Y., et al., Perioperative risk factors for pulmonary complications after liver transplantation. Journal of International Medical Research, 2010. 38(5): p. 1845-1855.
6.	Miskovic, A. and A. Lumb, Postoperative pulmonary complications. BJA: British Journal of Anaesthesia, 2017. 118(3): p. 317-334.
7.	Yost, C.S., M.A. Matthay, and M.A. Gropper, Etiology of acute pulmonary edema during liver transplantation: a series of cases with analysis of the edema fluid. Chest, 2001. 119(1): p. 219-223.
8.	Feltracco, P., et al., Early respiratory complications after liver transplantation. World Journal of Gastroenterology: WJG, 2013. 19(48): p. 9271.
9.	Neto, A.S., et al., Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. The Lancet Respiratory Medicine, 2016. 4(4): p. 272-280.
10.	Mathis, M.R., et al., Intraoperative mechanical ventilation and postoperative pulmonary complications after cardiac surgery. Anesthesiology, 2019. 131(5): p. 1046-1062.
11.	Park, M., et al., Driving pressure during thoracic surgery: a randomized clinical trial. Anesthesiology, 2019. 130(3): p. 385-393.

<대조군>
1. 기관 내 삽관 후 삼성서울병원의 간이식 마취 프로토콜에 의한 기계 환기 기법을 따른다. 이에 더해 다음과 같은 폐포 모집술을 시행한다.
1회 호흡용적 : predicted body weight * 8ml
Posivie end-expiratory pressure : 6cmH2O
RR : 10~12/min 
EtCO2 : 30 ~ 40 cmH2O
Inspiratory pause : 30%
Inspiration : Expiration ratio = 1 : 2

2. 폐포모집술(Recruitment Maneuver)	Swan-Ganz 삽입 직후 (T1), 수술을 위한 견인기 거치 후 (T2), 무간기 1시간 후 (T3), 재관류 1시간 후 (T4)의 총 4개의 시점에 훈련된 마취과 의사가 폐포모집술을 시행한다. 
호기말 양압을 6cmH2O에서 10cmH2O, 15cmH2O, 20cmH2O까지 단계적으로 증가시키며 각각의 호기말 양압에 대하여 5회 호흡을 시행한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단한다. 폐포모집술을 시행하는 동안 호흡수는 15회로 유지하며 흡입/호기 비율은 1:1로, 흡기 후 휴지 30%, 일회 호흡 용적은 예측체중 * 8 로 유지한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단, 호기말 양압 6cmH2O로 설정한다.

<실험군>
최소 구동압력 환기법의 환자들은 일회 호흡 용적과 호흡수, 흡입 산소분압, 흡기/호기 비율, 폐포모집술의 방법은 대조군과 동일하게 유지한다. 
1. 기관 내 삽관 후 삼성서울병원의 간이식 마취 프로토콜에 의한 기계 환기 기법을 따른다. 이에 더해 다음과 같은 폐포 모집술을 시행한다.
1회 호흡용적 : predicted body weight * 8ml
Posivie end-expiratory pressure : 6cmH2O
RR : 10~12/min 
EtCO2 : 30 ~ 40 cmH2O
Inspiratory pause : 30%
Inspiration : Expiration ratio = 1 : 2
2. 폐포모집술(Recruitment Maneuver)	Swan-Ganz 삽입 직후 (T1), 수술을 위한 견인기 거치 후 (T2), 무간기 1시간 후 (T3), 재관류 1시간 후 (T4)의 총 4개의 시점에 훈련된 마취과 의사가 폐포모집술을 시행한다. 
호기말 양압을 6cmH2O에서 10cmH2O, 15cmH2O, 20cmH2O까지 단계적으로 증가시키며 각각의 호기말 양압에 대하여 5회 호흡을 시행한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단한다. 폐포모집술을 시행하는 동안 호흡수는 15회로 유지하며 흡입/호기 비율은 1:1로, 흡기 후 휴지 30%, 일회 호흡 용적은 예측체중 * 8 로 유지한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단하며 최소구동압력을 찾는 과정을 거치게 된다. 최소 구동압력을 찾는 방법은 폐포모집술 직후 호기말 양압을 20cmH2O로 설정하고 2cmH2O까지 2cmH2O씩 감소시키며 각각의 호기말 양압에 대하여 5회 호흡을 시행하며 마지막 호흡 시의 구동 압력을 기록한다. 구동 압력이 가장 낮은 호기말 양압을 선택하게 되며, 여러 호기말 양압값에서 동일한 구동압력을 보이는 경우 가장 작은 호기말 양압을 선택한다. 또한, 구동압력이 감소하다가 다시 올라가기 시작한다면 이 과정을 중단하고 구동압력이 제일 작아지는 호기말 양압을 선택하여 적용한다. 구동압력을 최소화 하는 호기말 양압 발견 후 이전과 동일하게 폐포모집술을 시행한 뒤 그 이후 호기말 양압값을 적용한다. 
이 기간 동안 호기말 양압을 제외한 다른 기계 환기 설정은 대조군과 동일하게 유지한다. 가장 낮은 구동압력을 발견하는 동안 분당 호흡수는 15, 흡기:호기 비율 1:2로 고정하여 진행하며 최소 구동압력을 발견한 이후 호기말 이산화탄소 농도를 35-40mmHg로 유지하기 위하여 호흡수를 조절한다. 구동압력을 최소로 하는 호기말 양압은 다음 조절 시점까지 그대로 유지한다. 
만약 최소 구동압력이 15cmH2O 이상이라면 TV을 1ml/kg로 낮추어 15 이하로 낮추고 6ml/kg까지 낮출 수 있다.

상세내용

<대조군>
1. 기관 내 삽관 후 삼성서울병원의 간이식 마취 프로토콜에 의한 기계 환기 기법을 따른다. 이에 더해 다음과 같은 폐포 모집술을 시행한다.
1회 호흡용적 : predicted body weight * 8ml
Posivie end-expiratory pressure : 6cmH2O
RR : 10~12/min 
EtCO2 : 30 ~ 40 cmH2O
Inspiratory pause : 30%
Inspiration : Expiration ratio = 1 : 2

2. 폐포모집술(Recruitment Maneuver)	Swan-Ganz 삽입 직후 (T1), 수술을 위한 견인기 거치 후 (T2), 무간기 1시간 후 (T3), 재관류 1시간 후 (T4)의 총 4개의 시점에 훈련된 마취과 의사가 폐포모집술을 시행한다. 
호기말 양압을 6cmH2O에서 10cmH2O, 15cmH2O, 20cmH2O까지 단계적으로 증가시키며 각각의 호기말 양압에 대하여 5회 호흡을 시행한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단한다. 폐포모집술을 시행하는 동안 호흡수는 15회로 유지하며 흡입/호기 비율은 1:1로, 흡기 후 휴지 30%, 일회 호흡 용적은 예측체중 * 8 로 유지한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단, 호기말 양압 6cmH2O로 설정한다.

상세내용

<실험군>
최소 구동압력 환기법의 환자들은 일회 호흡 용적과 호흡수, 흡입 산소분압, 흡기/호기 비율, 폐포모집술의 방법은 대조군과 동일하게 유지한다. 
1. 기관 내 삽관 후 삼성서울병원의 간이식 마취 프로토콜에 의한 기계 환기 기법을 따른다. 이에 더해 다음과 같은 폐포 모집술을 시행한다.
1회 호흡용적 : predicted body weight * 8ml
Posivie end-expiratory pressure : 6cmH2O
RR : 10~12/min 
EtCO2 : 30 ~ 40 cmH2O
Inspiratory pause : 30%
Inspiration : Expiration ratio = 1 : 2
2. 폐포모집술(Recruitment Maneuver)	Swan-Ganz 삽입 직후 (T1), 수술을 위한 견인기 거치 후 (T2), 무간기 1시간 후 (T3), 재관류 1시간 후 (T4)의 총 4개의 시점에 훈련된 마취과 의사가 폐포모집술을 시행한다. 
호기말 양압을 6cmH2O에서 10cmH2O, 15cmH2O, 20cmH2O까지 단계적으로 증가시키며 각각의 호기말 양압에 대하여 5회 호흡을 시행한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단한다. 폐포모집술을 시행하는 동안 호흡수는 15회로 유지하며 흡입/호기 비율은 1:1로, 흡기 후 휴지 30%, 일회 호흡 용적은 예측체중 * 8 로 유지한다. 평부 압력이 30cmH2O이상에 도달하면 10회의 호흡 유지 후 중단하며 최소구동압력을 찾는 과정을 거치게 된다. 최소 구동압력을 찾는 방법은 폐포모집술 직후 호기말 양압을 20cmH2O로 설정하고 2cmH2O까지 2cmH2O씩 감소시키며 각각의 호기말 양압에 대하여 5회 호흡을 시행하며 마지막 호흡 시의 구동 압력을 기록한다. 구동 압력이 가장 낮은 호기말 양압을 선택하게 되며, 여러 호기말 양압값에서 동일한 구동압력을 보이는 경우 가장 작은 호기말 양압을 선택한다. 또한, 구동압력이 감소하다가 다시 올라가기 시작한다면 이 과정을 중단하고 구동압력이 제일 작아지는 호기말 양압을 선택하여 적용한다. 구동압력을 최소화 하는 호기말 양압 발견 후 이전과 동일하게 폐포모집술을 시행한 뒤 그 이후 호기말 양압값을 적용한다. 
이 기간 동안 호기말 양압을 제외한 다른 기계 환기 설정은 대조군과 동일하게 유지한다. 가장 낮은 구동압력을 발견하는 동안 분당 호흡수는 15, 흡기:호기 비율 1:2로 고정하여 진행하며 최소 구동압력을 발견한 이후 호기말 이산화탄소 농도를 35-40mmHg로 유지하기 위하여 호흡수를 조절한다. 구동압력을 최소로 하는 호기말 양압은 다음 조절 시점까지 그대로 유지한다. 
만약 최소 구동압력이 15cmH2O 이상이라면 TV을 1ml/kg로 낮추어 15 이하로 낮추고 6ml/kg까지 낮출 수 있다.

간이식

본원에서 생체 간이식 수술을 받는 성인 수혜자

(1) 소아 (19세 미만)
(2) 연구 참여에 동의하지 않는 환자
(3) 호기말 양압이 금기인 환자: 두개 내압 증가, 기관지-흉막 샛길을 가진 환자, 저혈량성 쇼크 환자, 우심실 부전 환자 
(4) grade 3 이상의 간성 뇌증 환자  
(5) 수술 전 폐 합병증을 동반하고 있거나 폐 수술 과거력이 있는 환자

Melbourne group scale에 따른 수술 후 호흡기계 합병증 발생 비율

수술 끝난 후부터 수술 후 7일 되는 시점까지

수술 후 ventilator 적용 시간

수술 끝난 후부터 수술 후 7일 되는 시점까지

수술 후 ICU 재원 기간

수술 끝난 후 30일

수술 후 입원 기간

수술 끝난 후 30일

수술 후 30일 이내 사망여부

수술 끝난 후 30일