1. 1차 목표
1.1. 1차 목표
전체 엑솜 염기서열 분석으로 확인한 호르몬 수용체 양성 과변이 전이성 유방암 환자에서RECIST 1.1에 근거한 객관적 반응률 (ORR)을 평가하는데 있다.
1.2. 2차 목표 및 평가 항목
RECIST 1.1에 근거한 임상적 이득율 (CBR)
반응기간(DoR)
RECIST 1.1에 근거한 질병 조절률 (DCR)
RECIST 1.1에 근거한 무진행 생존기간 (PFS)
NCI-CTCAE v5.0에 근거하여 독성을 평가

2. 배경
2.1. 호르몬 수용체 양성 유방암
약 70퍼센트의 유방암 환자는 에스트로겐 수용체 혹은 프로게스테론 수용체를 발현한다. 현재 호르몬 수용체 양성 전이성 유방암에서 표준 호르몬 치료로서 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (타목시펜), 비스테로이드성 아로마타제 억제제 (AIs; anastrozole, letrozole), 스테로이드성 아로마타제 억제제 (exemestane), 그리고 선택적 에스트로겐 수용체 하향 조절제 (fulvestrant)가 순차적으로 사용 되고 있다. 하지만 호르몬 치료에 대한 일차적 (primary or intrinsic) 또는 획득 (secondary) 내성은 임상적으로 중요한 문제이다.
2.2. 호르몬 양성 유방암에서의 항암치료
일단 내분비 치료에 대한 민감도와 무관하게 내분비치료에 내성이 생기거나 내장 전이 위기가 있으면 세포독성 화학요법이 우선적인 치료이다. Taxane 또는 Antracycline은 HR 양성 유방암 일지라도 진행성 유방암에서 첫번째 치료를 위한 세포독성 화학요법 중 가장 대중화된 약제이다. 
2.3. 유방암에서 PD-1/PD-L1 blockades의 개발 현황 
유방암에서 PD-1/PD-L1 억제제의 임상시험은 주로 삼중음성 암에서 시행되고 있다. KEYNOTE-12 연구 결과 Pembrolizumab 단독 요법은 이전에 다양한 치료에 실패한 전이성 삼중음성 유방암 환자에서 18.5%의 반응률을 보였고, 어떤 환자들에서는 상당기간 반응이 지속되었다 (San Antonio Breast Cancer Symposium 2014). 하지만, 호르몬 수용체 양성인 유방암에서 단독PD-1/PD-L1 차단제에 대한 임상 연구는 거의 없다.

3. 가설
전체 엑솜 염기서열 분석으로 확인한 호르몬 수용체 양성 과변이 전이성 유방암 환자에서 Pembrolizumab과 Paclitaxel 병용요법의 RECIST 1.1에 근거한 반응률 (ORR)이 임상적으로 의미가 있을 것이다.

4. 임상 연구 계획
4.1. 면역원성을 enrichment 하기 위한 prescreening
-면역원성이 일반적으로 낮은 호르몬수용체 양성 유방암 환자 중 면역원성을 풍부하게 ('immunogenecity enrichment')하기 위해 바이오마커 prescreening 단계에서 전이병변의 생검조직으로 전체 엑솜 염기서열 분석을 통해서 nonsynonymous mutation ≥ 70 per tumor ('hypermutated'로 정의) 환자들만을 본 임상시험에 등록시킬 예정임. 
-70 이라는 기준점은 TCGA 데이터와 본 연구진의 In-house exome pipeline으로 In-house 전체 엑솜 염기서열 데이터를 비교분석하여 상위 20%의 nonsynonymous mutation burden으로 결정되었음.
4.2. 상위 20% mutation burden 경계수치를 산정하기 위한 조정 접근법 (‘adapted approach')
-In-house 전체 엑솜 데이터가 16예로 충분치 않으므로 바이오마커 prescreening 단계에서 전체 엑솜 염기서열 분석이 30케이스 (2차 계산), 60케이스 (3차 분석) 이루어질 때 경계수치를 다시 계산할 것임. 그 다음 케이스부터 새로운 경계수치를 사용하여 면역체크포인트 억제제 투여 여부를 결정할 예정임. 
4.3. 객관적 반응율 또는 임상적 이득률을 가장 잘 예측하는 mutation burden의 경계값 구하기
Treatment phase에 선택된 환자들은 pembrolizumab 치료를 받을 것이며, 치료 단계가 모두 완료된 후 임상시험 약제를 투여받은 환자들을 대상으로 ROC 커브를 통해서 객관적 반응률 (ORR, overall response rate) 및 임상적 이득률 (CBR, clinical benefit rate) 과 가장 잘 연관되는 기준점을 찾을 것이다.

1. Pembrolizumab
3주마다 Pembrolizumab 200 mg은 30 분에 걸쳐 정맥 주사로 투여한다. 가능한 한 30분 주입시간을 맞추나, 시험기관마다 주입 펌프의 가변성이 있을 수 있으므로 주입시간은 -5분/+10분의 편차는 허용된다. Pharmacy Manual에 pembrolizumab 주입 준비 및 투여에 대한 구체적인 지침이 포함되어 있다.  Pembrolizumab의 재구성과 점적주입용 수액의 조제, 투여에 관한 구체적인 지침은 약국 매뉴얼에 정리돼 있다.
2. Paclitaxel
Paclitaxel은 80 mg/m2의 용량 수준을 현지 실무와 제품 표시기재 정보에 따라 1시간 이상 정맥 점적주입으로 투여한다. Paclitaxel은 pembrolizumab 주기와는 별도로 각 28일 주기의 1, 8, 15일에 투여될 것이다. 제8일에 이상반응으로 paclitaxel을 투여하지 못하는 경우는 ‘skip’ 하고 제15일 투약을 진행한다. 모든 참가자에게 승인된 제품 표시기재 정보와/나 표준 진료에 따라 경구용 또는 정맥용 스테로이드와 항히스타민제를 전처치 약물로 투여해야 한다. 추가 전처치 약물 투여는 표준 진료 지침을 따른다.

상세내용

펨브로리주맙 200mg 매 3주, Paclitaxel 80mg/m2 제 1,8, 15일 매 4주

유방신생물, 펨브로리주맙, 파클리탁셀

1. 조직학적 혹은 세포학적으로 확인된 폐경 전 혹은 폐경 후 호르몬 수용체 양성 4기 유방암 환자 .
*호르몬 수용체 양성의 정의: 종양샘플을 이용한 면역화학염색상, ER 또는 PR 의 종양세포 핵 염색 정도가 1~100% 인 경우 (ASCO/CAP guideline 2020).
2. 본 임상연구에 대한 서면 사전 동의를 한 환자.
3. 전이 상태에서 전신 세포 독성 항암치료를 받지 않은 환자. 호르몬 치료, 및 항HER2 표적치료제는 제한하지 않음. 
4. 서면 사전 동의일 기준 당시 만 19세 이상인 환자. 
5. 전체 엑솜 염기 서열분석에서 과변이 (hypermutated)의 기준을 만족하는 경우.
*과변이의 기준: nonsynonymous mutation 의 갯수를 처음에는 70개 이상인 경우로 정하며, 약 30예마다 중간분석을 통해서 상위 20% 이상인 수치를 기준으로 적용함. 즉, 약 30예마다 기준이 변경될 수 있음.
6. 전체 엑솜 염기서열 분석을 위해 조직검사가 가능한 전이성 종양이 있는 환자. 수술 후 국소 재발했거나 진단 시부터 4기인 환자는 유방이나 액와 림프절 종양에 대한 조직검사도 허용 .
7. RECIST v1.1에 근거한 하나 이상의 측정 가능한 병변이 있는 환자. 조직 검사를 시행한 조직은 절제되지 않았다면 측정 가능한 병변으로 간주.
8. 가장 최근 치료 이후 질병의 진행이 확인된 환자 (prescreening 단계에서는 해당되지 않음. 즉 기존 치료를 유지하면서 조직 생검 가능).
9. 예상 수명 기간이 12주 이상인 환자.
10. 전신 수행 상태 (ECOG) 등급이 0~1 인 경우.
11. 치료 시작 전 10일 안에 실시되는 장기 기능 적합성 검사 결과 상 프로토콜에 기술된 기준에 부합하는 경우.
12. 가임 여성 환자의 경우, 시험약 최초 투여 전 72시간 이내 소변 검사 또는 혈청 임신 검사에서 임신 음성 반응이 확인된 경우. 소변검사 결과 양성이거나 음성으로 확진이 어려울 경우, 혈청 임신 검사가 필요함.
13. 가임 가능 여성 환자의 경우 임상 시험약의 최종 투여 후 180일째까지 프로토콜에 기술된 적절한 피임법을 사용할 의지가 있는 경우.
*금욕이 환자 개인의 일상적 생활양식이고 더 선호되는 피임법이라면 해당 피임법도 허용됨.

1. 시험 치료제 첫 투여 전 72시간 이내에 소변 임신검사에서 양성인 가임 여성. 소변 검사에서 음성으로 확증할 수 없는 경우, 혈청 임신검사를 실시해야 한다. 이 경우, 혈청 임신검사 결과가 양성이라면 해당 참가자를 시험 참여에서 반드시 제외시켜야 한다. 
2. 이전에 항-PD-1이나 항-PD-L1, 항-PD-L2 제제, 또는 다른 자극성 또는 공동억제성 T-세포 수용체(예: CTLA-4, OX 40, CD137)를 표적으로 하는 약물을 이용한 치료를 받은 이력이 있음. 
3. 무작위배정에 앞서 4주 이내에 연구 약제를 포함한 사전 전신 항암치료를 받은  경우 [키나제 억제제나 그 밖의 짧은 반감기 약물의 경우 무작위 배정 전 반감기의 5배 이상의 기간이 지나지 않은 경우] 
4. 치료 시작 2주 이내에 이전 방사선치료를 받은 경우. 참가자들은 방사선 관련 모든 독성에서 회복되어야 하고, 코르티코스테로이드가 필요하지 않으며, 방사선 폐렴에 걸리지 않았어야 한다.  비 중추신경계 질환에 대한 완화 방사선(방사선 치료 2주 이하)에 대해 1주간의 휴약기간이 허용된다.
5. 임상 시험약 첫 투여 이전 30일 이내에 생백신 접종을 받은 경우.
- 주: 계절 인플루엔자 백신은 일반적으로 독감 백신을 불활성화된 독감 바이러스 백신이기 때문에 임상 참여가 허용된다. 그러나 비강 내 인플루엔자 백신 (예: Flu-Mist®)은 생약독화 백신이라 임상 참여가 허용되지 않는다.
6. 현재 참여중인 임상 연구가 있거나, 임상 시험약 첫 투약 이전 4주 이내에 임상시험용 의약품에 대한 임상시험에 참여하여 시험 치료를 받았거나 시험용 의료기기를 사용한 경우
- 주: 현재 관찰연구에 참여하고 있는 환자의 경우 마지막 연구 약제 투약 후 4주가 지난 경우 본 연구에 등록 가능함.
7. 면역결핍 진단을 받았거나 시험 치료제 첫 투여 이전 7일 이내에 (prednisone 일일 10 mg과 동등한 용량을 초과한 용량의) 전신 스테로이드 요법을 만성적으로 받고 있거나 어떠한 형태로든 다른 면역억제 요법을 받고 있음.
8. 진행되고 있거나 과거 2년 이내에 활성 치료가 필요했던 다른 침습성 악성질환이 알려져 있음.
주: 완치 목적의 치료를 받은 피부 기저세포암종이나 피부 편평세포암종, 표피성 방광암, 자궁경부 제자리암종이 있는 참가자는 해당되지 않는다.
9. 활성 중추 신경계 (CNS) 전이 및/또는 암종 수막염인 경우는 임상시험 대상에서 제외. 과거 뇌 전이로 치료를 받은 환자가 안정적인 상태 (임상 시험약 첫 번째 투여 전에 최소 4 주 동안 영상진단에서 병의 진행 소견이 없고, baseline 수준으로 신경학적 증상이 회복된 경우), 뇌의 새로운 전이 및 전이 확대가 없고, 임상 치료 전 최소 7일 동안 스테로이드를 사용하지 않은 경우에는 임상 시험에 참여할 수 있다. 암종 수막염은 임상적 안정성에 상관없이 본 연구에서 제외된다.
10. Pembrolizumab 또는 그 부형제에 대한 과민 병력(3등급 이상)이 있는 경우
11. Paclitaxel이나 그 부형제에 대한 과민성(2등급이상의 말초신경증) 또는 금기증이 있는 경우
12. 과거 2 년 이내 전신 치료가 필요한 활동성 자가면역질환이 있는 경우(예: 질환 조절제, 코르티코스테로이드 또는 면역억제약물의 사용)는 임상연구에서 제외. 대체요법 (예: 부신 기능 부전 또는 뇌하수체 기능 부전을 위한 티록신 (thyroxine), 인슐린 또는 생리학적 코르티코스테로이드 대체 요법 등) 은 전신 치료의 한 형태로 간주되지 않는다. 
13. 임상시험참여 전 24주 이내에 발생하였으며, 시험자의 판단에 따라 임상적으로 유의한 심혈관 질환 (불안정협심증, 심근경색, 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 포함)이 확인되었거나 조절되지 않는고혈압 환자 (약물치료에도 불구하고 SBP > 140 mmHg 또는DBP > 90 mmHg인 자)
14. 활동성 비 감염성 폐렴 및 해당 병력 보유한 자는 제외
15. 전신 치료가 요구되는 활동성 감염 환자는 제외
16. 면역 결핍 바이러스 (HIV 1/2 또는 HTLV-1 항체)의 병력이 있는 환자
17. 시험약 투약 180일 이내 검사상 활성 B형 간염 (HBs antigen+), C형 간염 (anti-HCV antibody+) 있는 경우
단, 시험약 투약 60일 이내에 다음의 사항이 입증되면 등록 가능하다.
- HBs antigen+면서 치료 없이 비활동성이거나 (HBV DNA <20 IU/mL), 항바이러스 치료를 하면서 바이러스 농도가 검출되지 않을시 (HBV DNA <20 IU/mL) 등록 가능하다. 
 - anti-HCV antibody+ 인 경우는 HCV RNA PCR 테스트를 시행하여 음성이면 등록 가능하다. 그러나 anti-HCV antibody+ 이면서 HCV RNA PCR 테스트를 시행하지 않은 경우는 등록 불가하다. 
18. 현재 활동성 결핵이 있는 경우
19. 임상시험 결과를 혼동시키거나, 환자의 임상 시험 전체 참여 기간 내 환자의 참여를 방해할 만한 상태, 치료, 실험실 검사 이상 소견을 가진 자나 치료자가 생각하기에 임상시험 참여 자체가 환자에게 적합하지 않다고 판단되는 자
20. 임상 요구사항을 방해하는 정신질환 또는 약물 남용 장애가 있는 경우
21. 현재 임신 또는 모유수유 중인 여성 환자 또는 사전 스크리닝 또는 스크리닝 방문 시점부터 시험약 최종투여 후 180 일까지 효과적인 피임법을 지속적으로 사용할 의지가 없는 가임 환자
22. 동종 조직/고체 장기 이식을 받았음

RECIST 1.1에 근거한 객관적 반응률

전체 투약 기간

RECIST 1.1에 근거한 임상적 이득율

전체 투약 기간

RECIST 1.1에 근거한 반응 기간

전체 투약 기간

RECIST 1.1에 근거한 질병 조절률 (DCR)

전체 투약 기간

RECIST 1.1에 근거한 무진행 생존기간 (PFS)

전체 투약 기간

NCI-CTCAE v5.0에 근거하여 독성

전체 투약 기간