배경-최근 전반적인 인구의 고령화와 함께 심방 세동 환자가 급격히 증가하고 있다. 심방 세동은 심부전 및 허혈성 뇌경색과 같은 합병증 및 사망률 증가와 관련되고 있어 심방 세동을 효율적으로 치료하는 것은 전체 인구 집단의 건강 향상을 위해 매우 중요한 요소 중 하나이다. 심방 세동은 그 자체가 만성화되면서 Ca2+ 대사의 이상 및 심방 섬유화 등의 결과로 이어지게 되며 좌심방의 재형성을 일으킨다. 좌심방압 증가는 그 자체가 지속되는 심방 세동의 결과물이면서도 심방 재형성을 일으키는 원인으로도 작용하게 되며, 다시 심방 세동을 영속화 (perpetuation)를 일으키게 된다. 또한 좌심방압의 압력 증가는 좌심방이 (left atrial appendage)의 혈액 저류 (blood stasis)를 일으키며 이는 궁극적으로 좌심방이 내 혈전 형성 및 혈전 색전성 질환 발생과 연관성이 있다. 따라서 좌심방압의 상승은 호흡곤란의 악화, 심방세동의 빈번한 재발과 영구화를 초래함으로 좌심방압을 낮추어 주는 치료는 임상적으로 매우 중요하다고 여겨진다. 	sodium-glucose transportation protein – 2 (SGLT-2) inhibitor 는 최근 새로 나온 혈당 강하 약제 중의 하나로, 최근 DECLARE-TIMI 58 연구에서는 심장 사망 및 심부전으로 인한 입원을 줄이는 효과를 보였으며, 이는 다른 SGLT-2 inhibitor를 사용한 EMPA-REG OUTCOME trial 및 CANVAS program 등과 비슷한 경향을 보인다. 이런 SGLT-2 inhibitor 의 심장 혈관 보호 효과는 아마도 혈당 저하와 함께 혈장량의 감소 (plasma volume reduction)이 함께 작용을 하는 것으로 보이며, 본 약물은 natriuresis 및 glucosuria를 일으켜 혈장량을 줄여줄 수 있다. 그래서 이러한 혈장량 감소는 좌심방 확장 말기 압력 (LV end-diastolic pressure)를 감소시킬 수 있으며, 특히 이는 심장의 compliance가 떨어져 volume의 변화에 따라 pressure가 예민하게 변화하는 이완기 기능 장애 환자들에서 도움이 될 가능성이 있다. 심방 세동이 좌심방압의 상승 및 좌심실의 이완기 기능 장애와 밀접히 연관되어 있음을 고려해 볼 때, SGLT-2 inhibitor치료가 좌심방압을 효율적으로 떨어트릴 수 있음을 확인한다면 이는 당뇨와 심방세동을 가진 환자들의 치료에 매우 큰 도움이 될 것이다.

목적-본 연구자들은 Impact of sodium-glucose transportation protein – 2 inhibitor therapy on Diastolic heart function and left AtriaL pressure in Atrial Fibrillation (IDEAL AF trial)를 통해 SGLT-2 inhibitor가 좌심방압을 효율적으로 떨어트릴 수 있을지를 확인하고자 한다.

가설- 본 연구는 전향적, 다기관, open-label, 무작위 배정 연구로서, 당뇨를 가진 심방세동 환자에서 일차 당뇨약제로 SGLT-2 inhibitor를 사용하였을 때 Dipeptidyl-peptidase (DPP) 4 inhibitor에 비해 좌심방 압력을 더 많이 떨어트릴 수 있다는 유효성 가설을 확인하고자 한다.

설계-심방 세동이 있으면서 경구 혈당 강하제 치료가 필요한 2형 당뇨병 (Type 2 diabetes mellitus)를 가진 환자 120명을 1:1 무작위 배정하여 SGLT-2 inhibitor와 DPP-4 inhibitor를 사용할 때 심초음파상의 좌심방압 및 이완기 기능의 변화를 비고하고자 하는 연구이다.

연구군에서는 SGLT-2 inhibitor (포시가 정 10mg) 를 경구로 1일 1회 표준 용량  연구 기간 (10개월) 동안 사용하게 되며, 대조군에서는 DPP-4 inhibitor (자누비아 정 100mg, 제미글로 정 50mg)를 1일 1회 연구기간 동안 투약 받게 될 것이다. 약물 투여 용량은 환자의 신기능 및 혈당 조절 정도에 따라 조정될 수 있다. 등록된 환자들은 등록 직후 와 10 개월째 최초 심초음파 검사를 시행하게 된다. 모든 환자들은 1,4,10 개월째 임상적 추적 관찰이 진행될 것이다.

상세내용

포시가정(SGLT-2 inhibitor)을 당뇨약으로서 경구로 1일 1회 연구 기간 (10개월) 동안 사용하게 된다.

상세내용

자누비아 또는 제미글로(DPP-4 inhibitor)일차 당뇨약으로서 경구로 1일 1회 연구 기간 (10개월) 동안 사용하게 된다.

심방 세동(atrial fibrillation)이 있으면서 경구 혈당 강하제 치료가 필요한 2형 당뇨병 (Type 2 diabetes mellitus)를 가진 환자를 대상으로 한다.

	만 19세 이상의 남성 또는 여성
	심전도 상에서 심방 세동이 확인된 환자 
	American diabetic association 진단 기준에 따른 2형 당뇨 환자 (fasting glucose≥126mg/dL or 2-hour postprandial glucose ≥200mg/dL or 당화혈색소 >6.5%)  
	경구 혈당강하제를 사용하지 않고 있는 환자 중 당화혈색소가 7.5% 이상이거나, 기존에 한가지 이상의 경구 혈당강하제 (Metformin or sulfonylurea) 또는 당화혈색소가 7.0 – 10.0% 로 추가적인 약물치료가 필요한 환자 
	연구 프로토콜에 동의하고 자필로 동의서를 작성한 환자

	본 연구의 계획 또는 수행과 관련이 있는 자 (conflict of interest)
	연구 프로토콜의 이해나 준수가 불가능하거나 의사 표현 능력이 결여된 환자 
	기존에 sodium-glucose transport protein-2 inhibitor 또는 Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor를 사용하고 있는 환자
	혈당 조절을 위해 인슐린 치료가 필요한 환자 또는 당화혈색소 (HbA1C) 수치가 10 이상인 환자
	 Sodium-glucose transport protein-2 inhibitor 또는 Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor의 일반적 금기를 가진 환자 (과민반응 또는 Creatinine clearance 30ml/min 미만의 중증 신장 기능 장애)
	활동성 간담도 질환 또는 혈액검사 이상 소견 (ALT or AST가 정상치 3배 이상)
	New York Heart association Class III 또는 IV의 중증 심부전 환자 
	연구의 1차 평가 변수 (E/e’) 판정에 영향을 줄 수 있는 기저 심장 질환이 있는 환자 - 조절되지 않는 빈맥, 승모판 협착 또는 역류증, 과거 승모판 수술, 승모판의 석회화, 좌각차단, 대동맥 판막 역류증
	활동성 종양이 있는 환자
	임신 또는 수유 중이거나 가능성이 있는 환자 
	기대 여명이 1년 미만인 환자 
	연구자 판단에 따라 스크리닝 당시 연구에 적합하지 않다고 판단된 환자

각 약물 치료군의 치료 10개월째 추적 심초음파에서 측정된 E/e’ 값의 최초 심초음파 값에 대한 변화량

치료 10개월 후

주요임상 사건 (사망, 심근 경색, 또는 허혈성 뇌경색)

치료 1,4,10개월 후 수집

심부전 악화로 인한 입원

치료 1,4,10개월 후 수집

이완기 심기능 지표 (E/A ratio, 중격측 e' 속도, 외측 e' 속도, 승모판 감속 시간, 삼첨판 역류 정도, 삼천판 역류 속도, 좌심방 크기, 좌심실 용량 지표, 전반적 좌심실 strain)

치료 10개월후