1.연구배경
 
1)현재 심부전 환자에서의 약물 치료 지침과 그 한계
- 미국심장학회 , 유럽심장학회 ,그리고 국내심부전 학회에서는 공히 좌심실 박출률 35% 이하의 환자에서는 앤지오텐신 전환효소 억제제 (Angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEIs)/앤지오텐신 수용체 길항제 (Angiotensin receptor blockers, ARBs) 및 베타-차단제(beta-blockers, BBs)와 함께 알도스테론 수용체 차단제(Aldosterone receptor antagonist, 국내 출시 약제: spironolactone(스피로놀락톤, 상품명: 알닥톤(aldactone))을 사용하도록 권고하고 있다. 최근에는 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 수용체 길항제 대신 앤지오텐신 수용체-네프릴라이신 길항제 (Angiotensin receptor neprilysin inhibitor, ARNI)를 사용하도록 권고하고 있다.

이러한 진료 지침의 권고에 대한 adherence가 좋을수록 심부전 환자의 생존률이 증가한다는 것은 여러 기존 연구와  본 연구진이 진행한 국내 심부전 환자의 대규모 코호트 연구 분석을 통해 확인할 수 있다 

2) 국내 심부전 환자에서 진료 지침 adherence 에 따른 생존율 비교
- 이러한 심부전 환자들에서도 진료지침에 따른 약물 사용 후 약 40-50%의 환자에서는 좌심실 박출률(Left ventricular ejection fraction, LVEF)이 호전되는 것으로 보고되고 있고 이는 본 연구진의 선행연구를 통해서도 확인하였다 ,하지만 이렇게 LVEF가 호전된 환자에서 가이드라인에 따라 사용하던 약물을 유지해야 하는지 중단해도 되는지에 대한 근거 자료는 매우 부족하며 그 지침도 아직 없음. 최근 51명의 환자를 대상으로 하여 Lancet에 발표한 소규모 파일럿 연구에서는 상기 진료지침에서 권고하는 모든 약제를 끊을 경우에는 약 46% 환자에서 6개월 내에 좌심실박출률 10% 이상 감소하는 것으로 보고하여 모든 약제를 끊는 것은 위험할 수 있음을 밝혔다. 특히 그 기전으로 beta-blocker의 중단이 좌심실박출률의 감소와 관련이 있을 가능성을 제안하였다. 
2.연구목적
2.1. 최종 목적 
본 연구는 좌심실 박출률이 호전된 심부전 환자에서 Spironolactone 중단의 안전성을 확인하는 것이다. 
   2.2. 세부 목적	
좌심실 박출률이 호전된 심부전 환자에서 Spironolactone 중단 후 	
- 좌심실 박출률의 감소률(LVEF 10% 이상 감소한 환자 비율) 비교 (Primary endpoint)
- 좌심실 박출률 비교 (LVEF 연속변수로 비교)
- BNP/NT-proBNP 변화율 비교 	
- 좌심실 박출률 감소의 위험인자/요인 확인

3.연구설계 
본 연구는 좌심실 박출률이 호전된 심부전 환자에서 Spironolactone 지속사용 여부가 좌심실 박출률에 미치는 영향을 확인하기 위한 Open-label, 단일기관, 무작위 배정, 대조군 파일럿 연구이다

대상자는 각 1:1의 비율로 무작위 배정이 이뤄질 것이며, 무작위 배정은 배정순서 목록을 만든 후 연구 참여 순서에 따라 엄격히 맞추어 적용한다. 
Withdrawal 군에 배정이 된경우는 무작위 배정 시점 이후부터는  스피로놀락톤 복용을 중단하며,
Continued 군에 배정되는 경우는  스피로놀락톤 (12.5mg~50mg) 을 하루에 한번 또는 하루에 두번 6개월간  복용한다.

상세내용

중단군- 무작위 배정후 스필로노락톤 복용을 중단한다

상세내용

Continued 군- 무작위 배정후 스피로놀락톤(12.5mg~50mg) 을 하루에 한번 또는 하루에 두번 6개월간  복용한다

심부전 환자

1.	19세 이상 80세 미만의 성인으로 좌심실박출률 35% 이하 심부전을 진단받은 환자
2.	앤지오텐신 전환효소 억제제 ( ACEIs), 앤지오텐신 수용체길항제 ( ARBs), 앤지오텐신 수용체-네프릴라이신 길항제 ( ARNI) 
        혹은 베타-차단제(BBs)와 함께 스피로놀락톤 (spironolactone) 을 심부전 치료 목적으로 사용하고 있는 환자
3.	스크리닝 시점 1개월 이내에 마지막 심장 초음파에서 좌심실박출률이 50% 이상으로 확인된 환자
4.	스크리닝 시점 1개월 이내에 BNP나 NT-proBNP 검사 결과 값이 있는 환자
5.	서면참여동의서를 통하여 자발적인 참여의사를 밝힌 환자

1.	심부전 중증도 3 이상의 호흡곤란을 호소하는 환자
2.	연구 스크리닝 시점 혹은 그 이전에 스피노롤락톤 에 부작용을 경험하여 약물 중단이 필요한 환자
3.	사구체 여과율 30 mL/min per 1.73 m2 이하 
4.	내원 시 평균 혈압 140/90 mmHg 이상의 조절되지 않는 고혈압 환자 
5.	중도 이상의 원발성 판막질환 환자
6.	심근경색,원발성 알도스테론증, 간경화와 같이 다른 이유로 스피노롤락톤 처방이 필요한 경우
7.	혈청칼륨 수치 3.5 mmol/L 미만
8.	임신 또는 수유 중이거나 가능성이 있는 환자
9.	기대여명이 1년 미만인 환자
10.	연구자 판단에 따라 스크리닝 당시 연구에 적합하지 않다고 판단된 환자

6개월 후 좌심실박출률(LVEF) 감소률

6개월 후

뇌나트륨이뇨 펩티드/뇌성나트륨 이뇨 펩타이드(NT-proBNP)의 변화율

6개월 후