무릎 관절 치환술은 고령의 퇴행성 골관절염 마지막이자 근본적인 치료법이다. 나날이 갈수록 발전하는 의료 기술 덕에 빠른 회복, 짧은 입원 기간 그리고 조기 보행 등이 가능해졌다. 그럼에도 불구하고, 여전히 술 후 통증이 매우 커서 환자에게 큰 정신적 상처를 남긴다. 게다가 한쪽 무릎은 시행한 환자 같은 경우에는 반대편 역시 수술할 확률이 높다. 재수술 및 인공관절 교체도 흔하다. 이러한 환자에서 통증을 조절하는 것은 중요한데, 적절한 통증 조절이 술 후 재활을 향상시키고, 빠른 시일 내에 움직일 수 있도록 도우며, 무릎 구동범위와 근력 등 기능적인 회복을 더 좋게 하게 하기 때문이다. 다음 수술에 대한 부담감 두려움이 많이 사라지기도 한다.
이를 위해 관절 내 국소마취제 주입, 마약성 진통제, 케타민, 비스테로이드성 항염증제, 자가통증조절기, 경막 외 마취 그리고 대퇴 신경 차단술 등이 시도되고 있으며, 그 중에 대퇴 신경 차단술은 효율성이 입증되어 널리 쓰이고 있다. 약주입에 두 가지 방식이 있는데 단발성으로 대퇴 신경 차단하는 방법과 대퇴 신경 옆에 카테터를 삽입하여 꾸준히 약물이 들어가서 원하는 시간만큼 진통을 조절하는 방법이 있다. 전자와 같은 경우는 감염 위험, 카테터의 신경 자극, 그리고 환자의 거동에 불편함을 주지 않고 술 후 가장 큰 통증을 보이는 24시간 내에 충분한 진통 효과를 보이지만, 작용 시간을 더 원할 경우 대처하기 쉽지 않은 큰 단점이 있다.
대퇴 신경 차단을 위한 초음파 유도가 소개 되기 전에는 더 많은 부피의 국소마취제가 대퇴 신경 차단술의 성공률 및 작용시간을 높이기 위해 사용되었으며 시행 받은 환자에서 국소마취제 전신 독성, 활력 징후의 불안정성, 술 후 구역 및 구역 발현성 등 여러 가지 합병증이 많이 생겼다. 초음파 유도 대퇴 신경 차단술이 본격적으로 시행되어 실시간 시야 확보 하에 가능해졌고, 국소 마취제의 부피를 적게 사용하여도 성공률 및 작용시간이 높아졌다. 
위와 같이 합병증의 발생률은 낮추면서 충분한 통증 경감 기간 및 우수한 질의 신경 차단술이 가능하도록 새로운 약제 추가 연구는 계속 되고 있지만, 현재까지 마약성 진통제, 스테로이드, 케타민, 날록손 추가 이외에는 명확히 밝혀지지 않았다. 
본 연구는 다른 신경 차단술에는 효과적으로 국소 마취제와 함께 쓰이는 미량의 날록손을 처음으로 대퇴 신경 차단술에 동일한 양의 생리식염수를 통증 경감의 질, 기간, 부작용 발생을 비교 분석 확인하여 앞으로 더 효율적인 대퇴 신경 차단술을 시행하는데 방향을 제시하고자 한다.

Ropivacaine

Ropivacaine은 장시간 작용하는 아마이드 계열 국소 마취제이며, 순수한 enantiomer로는 처음 생산되었다. 신경 섬유에서 가역적인 나트륨 유입 차단을 통해 다른 국소 마취제와 유사한 효과를 발생시킨다. bupivacaine보다는 덜 lipophilic하고 large myelinated motor fiber를 덜 침투하게 되어, 운동 신경 차단은 상대적으로 덜 발생한다. 따라서, ropivacaine은 더 큰 정도의 motor sensory diefferentiation을 보이게 되어, 운동 신경 차단이 적합하지 않을 때 유용하다. 감소된 lipophilicity는 또한 감소된 중추신경계 독성, 심독성과도 연관이 있다. 간에서 주로 대사되며, 소변으로 배출된다. 제왕절개를 포함한 수술시의 경막 외 마취 또는 급성 통증의 조절을 위한 연속적인 경막외 점적주사, 말초신경마취를 위한 연속적인 점적주사 및 간헐적 정맥주사 등으로 쓰인다.

Naloxone.

아편유사제의 순수 길항제로서 고용량 사용 시는 진통 작용을 역전시키거나 통각 과민을 일으키지만 소량 사용 시는 진통 효과를 나타내며 아편유사제와 관련 된 부작용을 감소시킨다. 저 용량의 naloxone이 진통효과를 보이는 기전은 내인성 아편유사제인 endorphine이나 encephalin 의 분비와 관련이 있다고 한다. 즉 저 용량의 naloxone은 endorphine의 분비를 촉진시키며 진통작용과 무관한 수용체 부위로부터 endorphine을 밀어내어 제통 효과를 나타낸다.

Naloxone 날록손
아편유사제의 순수 길항제로서 고용량 사용 시는 진통 작용을 역전시키거나 통각 과민을 일으키지만 소량 사용 시는 진통 효과를 나타내며 아편유사제와 관련 된 부작용을 감소시킨다. 저 용량의 naloxone이 진통효과를 보이는 기전은 내인성 아편유사제인 endorphine이나 encephalin 의 분비와 관련이 있다고 한다. 즉 저 용량의 naloxone은 endorphine의 분비를 촉진시키며 진통작용과 무관한 수용체 부위로부터 endorphine을 밀어내어 제통 효과를 나타낸다.100ng을 일회성으로 함께 신경주위로 투여

상세내용

단일 기관에서 시행하는 전향적 무작위 대조 연구이다. 무릎 관절 치환술 후 통증 조절을 위한 방법으로 그 효과와 안정성이 이미 30 년 이상 검증되어 있는 대퇴 신경 차단술을 시행하는데, 40년 전부터 증명 된 미량의 날록손의 진통효과를 비교 확인 하고자 한다. 

실험군 : 로피바케인 0.375%-20ml + 날록손 100ng, 
                       VS
대조군 : 로피바케인 0.375%-20ml + 생리식염수

위 2 군에 대한 연구는 비슷한 용량 용법으로 상완총신경차단술 또는 흉막신경차단술등에는 이미 이뤄져 있으나 대퇴 신경 차단술에는 비교 분석이 없어서 우리가 이를 시행해 보고자 한다. 그리고 통증 경감 질, 기간, 부작용의 발생과 빈도 그리고 환자의 만족도를 확인하여 앞으로 더 효율적인 술 후 통증 경감에 방향을 제시하고자 한다.
의무기록지를 조사하여 환자의 신체 계측 정보 및 동반 질환, 증상 여부 등 수술 전 환자 기능 평가 등을 기록한다.
대상이 되는 환자는 컴퓨터 프로그램을 이용한 블록 무작위 배정을 통해 실험, 대조 총 2군으로 랜덤하게 배정하고, 이중맹검법으로 약물을 준비한다. 실험군 Naloxone 100ng또는 대조군 동일 부피의 생리식염수를 ropivacaine에 섞어 컴퓨터 프로그램을 이용한 블록 무작위 배정을 통해 공동연구자(이경현 전공의)에게 전해줍니다. 용액은 모두 투명하고 총 용량 역시 같아서 겉보기만으로는 구별이 불가능합니다. 그 기록을 모두 취합하여 비교 분석 할 것 입니다. 대퇴 신경 차단술 시행 후, 5,10,15,20 분의 motor 및 sensory 차단, 환자가 처음으로 진통제를 요구하는 시점을 기록하여 대퇴 신경 차단술의 통증 경감 기간을 확인하고, 호흡부전, 국소마취제 전신 독성, 활력 징후의 불안정성, 술 후 구역 및 구역 발현성의 부작용과 수면방해 정도 그리고 만족도를 기록한다.
이미 보편화되어 시행되고 있는 술기이며, 보고된 부작용들이 발생한다고 하더라도 mortality & morbidity 에 큰 영향을 주지는 않을 것으로 보인다. 경미하더라도, 부작용의 발생과 빈도를 기록함으로써 술기의 효율성과 안정성을 더욱 공고히 하고 가이드라인을 만드는데 도움이 될 것으로 보인다. 또, 통증의 정도와 환자의 만족도를 비교하는 것 역시 비슷한 이익을 가져다 줄 것으로 예상된다.

단일 기관에서 시행하는 전향적 무작위 대조 연구이다. 무릎 관절 치환술 후 통증 조절을 위한 방법으로 그 효과와 안정성이 이미 30 년 이상 검증되어 있는 대퇴 신경 차단술을 시행하는데, 40년 전부터 증명 된 미량의 날록손의 진통효과를 비교 확인 하고자 한다. 

실험군 : 로피바케인 0.375%-20ml + 날록손 100ng, 
                       VS
대조군 : 로피바케인 0.375%-20ml + 생리식염수

위 2 군에 대한 연구는 비슷한 용량 용법으로 상완총신경차단술 또는 흉막신경차단술등에는 이미 이뤄져 있으나 대퇴 신경 차단술에는 비교 분석이 없어서 우리가 이를 시행해 보고자 한다. 그리고 통증 경감 질, 기간, 부작용의 발생과 빈도 그리고 환자의 만족도를 확인하여 앞으로 더 효율적인 술 후 통증 경감에 방향을 제시하고자 한다.

미국마취과 학회 신체 등급 분류 I, II, III
만 18세 이상, 80세 이하의 환자 중 연구참여에 동의한 환자
본원에서 시행한 무릎관절 치환술을 받는 환자

차단술 시행 부위에 감염이 있는 환자
만성적으로 아편제제 의존증이 있는 환자
병적 비만이 있는 환자(BMI>35)
선행하는 신경학적 결손이 있는 환자
출혈 경향성이 있는 환자
ropivacaine, naloxone 에 allergy가 있는 환자
조절되지 않는 당뇨병을 가진 환자
임산부
정신과적 문제
환자의 거부

통증경감 기간

수술 후 첫번째 진통제 요구 할 떄까지의 시간

만족도

수술 후 1, 6, 12, 18, 24, 48시간 뒤에 설문지를 작성

부작용

수술 후 1, 6, 12, 18, 24, 48시간 뒤에 설문지를 작성