배경: 급성 출혈성 뇌졸중 환자의 예후는 불량하다. 급성기 시기에 뇌출혈 증가는 약 20%-40%에서 발생하며 출혈 증가 시 예후가 좋지 않다. 출혈 증가와 관련된 인자로는 초기 뇌 출혈량, 연령, 기저질환, 혈압, 혈소판 및 응고인자 수치 등이 있다. 이러한 다양한 인자 중에서 혈청 칼슘과 마그네슘이 이차 응고 연쇄반응에 중요 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 그러므로 조기에 저칼슘혈증 혹은 저마그네슘혈증을 교정하는 것은 뇌출혈 증가 예방에 도움이 된다고 생각되어 진다. 
방법/디자인: 본 연구는 전향적 다기관 연구이며 급성기 출혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 한다. 급성기 출혈성 뇌졸중을 진단받은 후 신경계 중환자실에 입실한 환자에서 혈청 칼슘 및 마그네슘 수치를 확인 후 2개의 스터디 그룹으로 나누어진다 (Strictly Managed Group vs. Liberally Managed Group). Strictly Managed Group 은 ICU 입실 후 48시간 내 프로토콜 제시 수치 (혈청 칼슘> 9mg/dL및 혈청 마그네슘> 2mg/dL 유지)까지 교정해야 한다. 교정 유지 기간은 ICU 입실 기간 동안 혹은 최대 7일 동안 유지한다. 저칼슘혈증의 경우 거짓저칼슘혈증 (pseudohypocalcemia) 감별위해 혈청 알부민 수치> 3.5mg/dL 유지한다. 혈청 칼슘 및 마그네슘 교정을 위해 사용되는 약제는 calcium gluconate (20mg/20mL) 1 앰플, magnesium sulfate 10% (2g/20mL) 1 앰플을 100mL dextrose/NS 믹스하여 정주한다. Liberally Managed Group 은 혈청 칼슘 및 마그네슘 수치 확인을 하지만 교정하지 않는다. 본 연구의 대상 기준은 급성기 출혈성 뇌졸중 진단받은 18세-80 세 환자를 대상으로 하며 신경계 중환자실 입실 기간이 적어도 48 시간 이상 되는 경우이다. 병원 방문 후 첫 24시간 Glasgow coma score 5-15 점이며 수술 및 비수술 모든 환자를 대상으로 한다. 스터디 제외 기준은 칼슘보충으로 인한 고칼슘혈중이 생길 경우 환자에게 해가 되는 경우 (외상성 혹은 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈, 모야모야, 급성 콩팥 손상, 심혈관계 질환, 통풍, 부갑상선 기능항진증 등) 이다. 그 외 항혈소판제 혹은 항응고제 복용 중인 경우, 혈액계 질환 진단 혹은 혈소판 저하증 (<50,000/µL), 임신, 뇌사 등의 경우도 제외된다. 본 연구는 2020년 7월에 시작되어 약 1년 간 진행될 예정이다. 
기대되는 결과: 본 연구를 통해 급성기 출혈성 뇌졸중 환자에서 저칼슘혈증 및 저마그네슘혈증 환자의 예후를 확인할 수 있으며, 나아가 이러한 환자군에서 조기 (병원 방문 후 48시간 내) 수치 교정이 갖는 임상적 의미를 확인할 수 있다. 만약 조기 교정군에서 뇌출혈 재발이 의미하게 감소되었다면, 이러한 결과를 바탕으로 조기 교정 프로토콜 등을 제시할 수 있다. 또한 다양한 뇌출혈 질환 군에서 특히 어떠한 질환이 칼슘 및 마그네슘 교정에 효과가 있는지 확인하는 것이다.

2개 그룹
Strictly Managed Group vs. Liberally Managed Group 
1.	Strictly managed Group 
a.	병원 방문 후 48시간 내 조기 혈청 Ca, Mg 교정 
i.	혈청 칼슘 수치> 9 mg/dL (8.6-10.2 mg/dL)
거짓저칼슘혈증 감별을 위해 알부민 교정 필요 (> 3.5 mg/dL)
ii.	혈청 마그네슘 수치> 2 mg/dL (1.8-3.0 mg/dL) 
2.	Liberally Managed Group 
*교정된 혈청 칼슘 마그네슘 수치는 중환자실 입실 기간동안 혹은 최대 7일 동안 유지한다

상세내용

1.	Strictly managed Group 
a.	병원 방문 후 48시간 내 조기 혈청 Ca, Mg 교정 
i.	혈청 칼슘 수치> 9 mg/dL (8.6-10.2 mg/dL)

상세내용

저혈청칼슘 혹은 저마그네슘 혈증을 교정하기 않은 군 (Liberally Managed Group)

급성기 출혈성 뇌졸중 질환: 외상성 뇌내출혈, 뇌실내출혈 (ICH, IVH), 자발적 뇌내출혈 혹은 뇌실내 출혈, 뇌혈관기형 관련 뇌내출혈 혹은 뇌실내 출혈 (arteriovenous malformation, cavernous malformation 등), 경막외 혹은 경막하 출혈 (SDH or EDH), 종양성 출혈

1.	연령 ≥18 세이며 ≤ 80 세
2.	급성 출혈성 뇌졸중: 외상성 뇌내출혈, 뇌실내출혈 (ICH, IVH), 자발적 뇌내출혈 혹은 뇌실내 출혈, 뇌혈관기형 관련 뇌내출혈 혹은 뇌실내 출혈 (arteriovenous malformation, cavernous malformation 등), 경막외 혹은 경막하 출혈 (SDH or EDH), 종양성 출혈
3.	Glasgow Coma Score (GCS): 5-15
4.	수술 혹은 비수술 
5.	중환자실 입실 시간> 48 시간 예측

6.	칼슘보충으로 인한 고칼슘혈증이 환자에게 위험한 경우
지주막하 출혈 (파열성 동맥류 혹은 외상성)
모야모야
내과적 질환: 급성 콩팥 손상, 심혈관계 질환 (심근경색 등), 통풍, 부갑상선기능항진증 
7.	항혈소판제 혹은 항응고제 복용중인 경우 (아스피린, 클로피도그렐, 실로스타졸, 헤파린, 와파린, DOAC Direct Oral Anticoagulants)
8.	혈액계 질환 혹은 저혈소판혈증 ( < 50, 000/µL)
9.	혼수상태, 경련 및 뇌전증, 뇌감염 
10.	간성 뇌증 혹은 말기 간부전 (Child- Pugh Class B or C) 
11.	임신 혹은 신증후군
12.	뇌사 혹은 임박한 뇌사
13.	DNR (do not resuscitate) 환자

뇌출혈량의 변화

중환자실 입실 후 7일 14일 뒤  CT

신경학적 평가 (modifed Rankin Score, Glasgow Outcome Scale)

뇌출혈 발생 후 14일, 30일 째

중환자실 입실 일수

중환자실 퇴실 날

병원 입원 일수

병원 퇴원 날

기관절개술 유무

중환자실 퇴실 날