연구배경: 재생불량빈혈 (Aplastic anemia; AA)이 중증인 경우에  50세 미만이면서HLA 일치하는 혈연 공여자가 있는 경우에는 동종조혈세포이식(allogeneic hematopoietic cell transplantation; alloHCT)을 시행한다. 하지만 50세 이상이거나 HLA 일치하는 혈연 공여자가 없는 경우, 또는 수혈의존성 중등도 AA인 경우에는 면역억제치료 (immunosuppressive therapy; IST)를 시행하게 된다. IST에서 사용되는  치모글로부린 (anti-thymocyte globulin; ATG)의 경우 horse ATG가 rabbit ATG에 비해 선호된다. 하지만 우리나라에는 horse ATG를 사용할 수 없으며 전체 완전반응율에는 차이가 없다는 보고도 있다. 따라서 본 임상시험에서는 rabbit ATG를 사용한다. 다만 rabbit ATG 용량의 경우 2.5mg/kg vs. 3.5mg/kg 전향적 3상 임상시험에서 어떤 용량이 더 우수한 지에 대한 최종 결론이 아직 나오지 않음에 따라 2.5mg/kg 용량을 사용하도록 한다. Danazol이 aplastic anemia에 효과가 있는 기전은 확실하지 않다. AA 환자에서 danazol 치료를 했을 때 Regulatory T 세포를 증가시키는 것과 연관될 수 있다. 또한 AA에서 telomere의 길이가 감소되어 있고 이것이 IST 반응율과 연관이 있다는 보고가 있다. Danazol은 telomere 길이를 증가시키고, telomerase 활성도를 증가시키는TERT 유전자에 작용한다는 보고가 있어 telomere 길이와 연관성을 생각해 볼 수 있다. 기존 IST에 danazol을 추가한 연구에서 성적의 향상을 보여 주지는 못했다.하지만 후향적 분석에서 androgen을 추가한 경우 더 높은 반응율을 보고하기도 하였으며, telomere 질환에서 danazol이 효과가 있다는 보고가 있어 danazol의 역할이 다시 조명되고 있다.

연구목적:본 임상시험의 목적은 동종조혈모세포이식이 적합하지 않은 초중증 재생불량 빈혈(VSAA) 및 중증 재생불량 빈혈(SAA) 환자 및 중등도 재생불량빈혈(MAA) 환자를 대상으로 일차 요법으로서 토끼 항-흉선세포 글로불린(ATG) (Thymoglobulin, Genzyme)과 cyclosporine을 이용하는 표준 면역억제 요법 (immune suppresstion therapy; IST)에 danazol을 추가했을 때의 실행 가능성(feasibility)과 효과(effectiveness)를 평가하는 것이다. 일차 결과변수는 IST 180일 후 관찰되는 반응(overall response; OR / 완전 반응(CR) + 부분 반응(PR))이다. 이차 결과변수는 12개월까지의 최고 반응 (maximal response) 평가이다.

가설:  본 연구에서는 rabbit ATG와 cyclosporin A (CsA)의 조합 IST와 함께 danazol을 추가함으로써AA에서 반응율이 증가할 수 있음을 기대한다.

치모글로부린
ATG 투여 전 에 반드시 25 mg의 시험 용량의 정맥 내 주입으로 과민반응 검사를 수행해야 한다. 전신 반응 (두드러기, 심박 급속 증, 호흡 곤란, 저혈압 또는 아나필락시)이있는 대상자는 제외해야한다. 치모글로부린®을 점적 주입할 때마다 그 이전에 대상자는 acetaminophen 600 mg po와 phenimramine maleate 45.5 mg iv로 thymoglobulin을 주입하기 30 분 전에 사전 처방 될 것이다. 정상 생리 식염수 (덱 스트로스 없음) 500ml에 흉선 글로불린을 혼합한다. Thymoglobulin은 혼합 후 12 시간 이내에 사용해야한다. 1 일째, 정상 생리 식염수 100ml에 thymoglobulin 25mg을 30 분간 정맥 내 주사하여 과민반응을 확인하고 남은 용량은 500ml의 생리 식염수에 혼합하여 8~12시간 동안 정맥 내 주사한다. 2-5일째는 치모글로부린®을 4일 동안 정맥 점적 주입 형태로 생리 식염수 500 ml에 혼합하여 2.5 mg/kg/day 용량으로 주입하여 thymoglobulin의 농도를 0.5 mg / ml 미만으로 유지하고 8~12시간 동안 천천히 투여한다. 정맥염을 피하기 위해 말초 정맥을 통해 투여 될 때 500 단위의 헤파린이 추가 될 것이다. Emmergency kit는 병상 옆에 두어야하며 portable ECG monitoring을 시행한다. 치모글로부린®은 이상반응 발생 시 신속히 대응할 수 있도록 하기 위해 주말 및 공휴일을 피해 월요일부터 시작해야 한다. 제1-6일에 메틸프레드니솔론을 2 mg/kg/day, 30분 볼루스(bolus) 주사 형태로 치모글로부린® 점적 주입 30분 전에 정맥 투여한다. 제7-14일에는 메틸프레드니솔론을 1mg/kg/day로 투여한다. 메틸프레드니솔론(또는 프레드니솔론)은 이후 14일 동안 점감한다. 혈청병이 발생한 사람들은 더 장기간의 점감 일정이 필요할 수 있으며 임상적 상태에 따라 용량을 개별화한다.	

사이클로스포린
CSA는 ATG 첫 번째 투여 제+1일부터 시작하여 5 mg/kg/day을 2회 분할 경구 투여한다. CSA 혈중(전혈) 농도가 제3일 시점에 100-300 ng/mL의 범위에 들도록 용량을 조절한다. 추후 신 기능과 혈중 약물 농도를 모니터링하면서 trough 혈중농도를 100–300 ng/mL를 유지할 수 있도록 개별 용량을 조절하고 12개월 동안 투여한다. 반응과 상관없이 13개월부터 CSA는 서서히 점감한다(1개월마다 10-15%).

다나졸
다나졸은 제+6일부터 200mg bid로 최소 12개월동안 경구 투여하고 중단한다. 시작 시점에 ALT가 증가되어 있는 경우에는 4주까지 투여 시작을 연기하는 것이 가능하다. 다나졸 투여 중 ALT 상승이 있는 경우에는 중단 후 ALT가 정상화 되면 동일 용량 또는 낮은 용량으로 다시 투여한다. 다나졸 용량 감량은 200mg bid→ 200mg qd→ 200mg qod 순으로 한다.

상세내용

ATG 투여 전 에 반드시 과민반응 검사를 수행해야 한다. 치모글로부린® (2.5 mg/kg/day)을 5일 간, 8~12시간 동안 정맥 점적 주입
	사이클로스포린은 제+1일부터 5 mg/kg/day으로 경구 투여하고 이후 trough 혈중농도를 100–300 ng/mL를 유지할 수 있도록 개별 용량 조절하여 최소 12개월 동안 투여.
	혈청병 예방을 위해 메틸프레드니솔론 또는 프레드니솔론을 제1-7일까지 2 mg/kg/day으로 투여하고 7일마다 절반으로 감량
	다나졸은 제+6일부터 200mg bid로 12개월동안 경구 투여. (ALT 증가되어 있는 경우에는 4주까지 연기 가능)
▪	조혈세포 이식 (HCT)
	연구자가 필요하다고 판단하면 언제라도 자가 또는 동종조혈세포 이식 (HCT)을 수행할 수 있다.

•	ATG는 특별한 이상이 없는 한 용량 조절을 하지 않는다.
•	사이클로스포린은 trough 혈중농도를 100–300ng/mL를 유지할 수 있도록 개별 용량 조절한다.
•	다나졸 용량 감량이 필요한 경우에는 200mg qd 및 200mg qod로 감량할 수 있다.

[독성 및 연구 모니터링]
•	Telomere 길이 말초 혈액 샘플; 스크리닝 시 및 치료 3/6개월 시점
•	CsA trough level monitoring; trough level 100–300ng/mL으로 조정될 때까지 1-2주 간격
•	CMV monitoring; 첫 3개월까지 2주 간격
•	ALT monitoring; 매 방문 시

A form of anemia in which the bone marrow fails to produce adequate numbers of peripheral blood elements

재생불량빈혈

(1) 후천성 재생불량빈혈: 골수검사 상 충실도 25% 미만인 환자 
(1) 나이:  19세이상
(2) 중증도: 중등도, 중증 혹은 초중증 재생불량빈혈 환자
(3) 각 기관의 윤리위원회를 통과한 동의서를 읽고 이해한 후 서명한 대상자.

(1) 선천성 AA 진단 (예: Fanconi 빈혈, 선천성 각화부전증).
(2) trisomy 8 이외의 염색체 이상 증거.
(세포유전학 연구 결과가 나올 때까지 치료 시작을 미룰 필요는 없음)
(3) ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group) 수행 상태 점수  2.
(4) 과거 IST 및 ATG와/또는 CSA로 치료를 받은 적이 있는 대상자
(5) 토끼 유래 제품, CSA에 대한 과민증
(6) 임신 또는 수유.
(7) 스테로이드를 제외한 다른 면역억제 약물의 연속 투여.
(8) 휴식 시 좌심방 박출률 < 50%.
(9) O2 포화도 < 90%.
(10) 혈청 크레아티닌 > 1.3 mg/dl.
(11) 과거 악성 질환.
(12) 활동성 감염.
(13) 조절되지 않는 당뇨
(14) 사이클로스포린, 메틸프레드니솔론 또는 다나졸 제제의 투여가 금기인 대상자 
(15) 혈연간 동종조혈모세포이식 공여자가 있고 동종조혈모세포이식이 가능한 대상자

완전반응- 혈색소 >= 11g/dl ,호중구 >=1.5 x 10*9/L , 혈소판 >= 100x10*9/L ,2주이상 수혈없음

치료반응은 ATG 투여 시작후 제 90, 120,180,270일, 1년에 평가한다.

부분반응- 혈색소 >= 8g/dl ,호중구 >=0.5 x 10*9/L , 혈소판 >= 20x10*9/L

치료반응은 ATG 투여 시작후 제 90, 120,180,270일, 1년에 평가한다.

비반응- 혈액수치에 변화가 없거나 수혈 요구량의 감소 없이 혈액수치가 나빠짐

치료반응은 ATG 투여 시작후 제 90, 120,180,270일, 1년에 평가한다.

재발- 혈구수가 SAA 또는 MAA 기준에 부합하는 수준으로 복귀함//수혈-비의존적 상태를 달성했던 대상자에서 수혈이 필요해짐

제15, 30, 60, 90, 120, 180일 및 추적방문 시점의 EBV-PCR 모니터링

EBV-재활성화가 있는 대상자 비율 및 EBV-관련 림프증식성 질환이 있는 대상자 비율

제15, 30, 60, 90, 120, 180일 및 추적방문 시점의 EBV-PCR 모니터링

MDS 평가 기준 (IWG 2018 MDS hematological improvement proposal38)에 따른 hematological improvement

제15, 30, 60, 90, 120, 180일 및 추적방문 시점

CMV-재활성화가 있는 대상자 비율

제15, 30, 60, 90, 120, 180일 및 추적방문 시점