1. 연구 배경
○당뇨병환자 숫자는 지난 10여 년간 꾸준히 증가하고 있음. 우리나라 30세 이상 성인의 당뇨병 유병률은 13.7%로 약 480만 명으로 추정되며, 2050년에는 600만 명까지 증가될 것으로 예측됨. 
○당뇨병 치료의 목적은 혈당상태를 정상수준으로 유지하여 만성합병증 발생과 진행을 예방하는데 있음. 당뇨병성 만성합병증 예방에 대한 대규모 임상연구들은 한결같이 당화혈색소 값이 6.5-7.0% 이하로 유지되도록 철저한 혈당조절을 강조하고 있으나, 통상적인 약물치료로 당화혈색소 6.5% 이하로 유지되는 환자는 전체 당뇨병 환자의 30%에도 미치지 못함. 
○당뇨병 환자에게는 진단 즉시 건강한 생활습관 관리에 대한 교육을 실시하고 꾸준히 습관화되도록 모니터링하며, 치료에 환자의 건강한 생활습관 이행여부를 반영하여야 함. 건강한 생활습관 관리에는 식사요법, 운동요법, 자가혈당측정, 금주와 금연, 스트레스관리, 혈압관리, 체중감량 및 감량된 체중 유지 등 생활 전반에 걸친 스스로의 관리를 기본으로 함. 그러나 환자 스스로 이러한 생활습관을 장기간 유지한다는 것은 매우 어려운 현실임. 
○생활습관의 모니터링과 유지를 위해, 디지털 헬스케어를 활용한 보조적인 모니터링 방법을 사용하는 것은 좋은 대안이 될 것임. 

2. 임상연구 목적
1) 최종목표
제2형 당뇨병 환자에서 전자의무기록과 연동된 디지털 헬스케어 당뇨관리시스템을 이용한 혈당 및 생활습관관리가 혈당조절에 어떠한 영향을 미치는지 임상적 효용성을 검증하며, 환자가 직접 치료결정에 참여하고 개별화된 치료계획을 수립하는 “맞춤형 당뇨병관리모델”을 구현하고자 함. 
2) 세부목표
○ 제2형 당뇨병환자에서 전자의무기록과 연동된 모바일 앱기반 당뇨관리시스템이 혈당조절에 미치는 임상효과를 평가하기 위해 전형적, 다기관, 무작위배정 임상시험을 시행하여 기존 치료법과 비교함.
○ 디지털 헬스케어를 매개로 한 건강한 생활습관 유지 및 의료진과의 소통이 혈당조절에 미치는 영향을 평가함.
○ 전자의무기록과 연동하여, 진료 시 환자가 치료계획에 직접 참여하는 수준 높은 당뇨병관리를 실현함.  
○ 딥러닝기법의 활용한 혈당예측알고리듬을 개발하여, 환자 개인별로 혈당변동을 예측하고 저혈당 위험은 최소화하는, 개별화된 맞춤형 당뇨병관리모델 제안. 

3. 임상연구계획
1) 디지털 헬스케어를 활용한 당뇨병 관리의 임상효과를 입증하기 위한 임상시험 수행
2) 디지털 헬스케어를 이용한 당뇨병관리시스템의 임상효과분석 및 확대가능성 평가  
3) 디지털 헬스케어를 활용한 개인 맞춤형 당뇨병 관리모델 구현

대상자를 표준관리군(대조군), 모바일당뇨관리군(iCareD관찰군), 모바일당뇨관리 모니터링 군(iCareD 중재군) 으로 1:1:1로 무작위 배정하여 26주 동안 평가한다. 

1) 대조군: 대한 당뇨병학회 표준 진료 지침에 의거하여 표준 치료를 실시한다.  
2) iCareD 관찰군 : 대한 당뇨병 학회 표준 진료 지침에 의거하여 표준 치료를 실시하며 환자는 스마트폰 iCareD 어플리케이션을 활용하여 자가 혈당 측정을 비롯한 자가관리를 실시하고 데이터를 기록, 누적한다
3) iCareD 중재군 : 대한 당뇨병 학회 표준 진료지침에 의거하여 표준 치료를 실시하며 환자는 스마트폰 iCareD 어플리케이션을 활용하여 자가 혈당 측정을 비롯한 자가관리를 실시하고 데이터를 기록, 누적하며, 의료진은 대상 환자가 누적한 데이터 레포트를 제공하는 의료진 포털을 통해 최소 2주에 한 번  데이터를 리뷰하고 어플리케이션으로 전달되는 메시지를 통해 자가관리 지침을 제공한다.

상세내용

대한 당뇨병 학회 표준 진료지침에 의거하여 표준 치료를 실시하며 환자는 스마트폰 iCareD 어플리케이션을 활용하여 자가 혈당 측정을 비롯한 자가관리를 실시하고 데이터를 기록, 누적하며, 의료진은 대상 환자가 누적한 데이터 레포트를 제공하는 의료진 포털을 통해 최소 2주에 한 번  데이터를 리뷰하고 어플리케이션으로 전달되는 메시지를 통해 자가관리 지침을 제공한다.

상세내용

대한 당뇨병 학회 표준 진료 지침에 의거하여 표준 치료를 실시하며 환자는 스마트폰 iCareD 어플리케이션을 활용하여 자가 혈당 측정을 비롯한 자가관리를 실시하고 데이터를 기록, 누적한다.

상세내용

대한 당뇨병학회 표준 진료 지침에 의거하여 표준 치료를 실시한다.

제2형 당뇨병

본 임상시험에 참여하기 위해서는 다음의 모든 기준을 만족하여야 한다. 
1)	자가혈당 측정이 필요한 제 2형 당뇨병 환자로 당뇨병 자가 관리 교육을 받은 자
2)	만 19세이상 75세 이하 남녀 
3)	기저 시점의 HbA1c 7.5%이상 
4)	BMI 18.5kg/m2 이상
5)	스마트폰 사용이 가능한 자
6)	본 임상시험에 참여를 동의하고 대상자 본인이 서면 동의한 자

다음의 하나라도 해당되는 대상자는 본 임상시험에서 제외되어야 한다.  
1)	인슐린 펌프 치료 중인 자
2)	중증 신질환자 : eGFR <30ml/min
3)	심장 기능이 New Your Heart Association III-IV에 해당하는 자 
4)	최근 5년 이내에 악성 종양을 진단받고 치료가 종결되지 않은 자
5)	장기 이식 수혜자 또는 장기적 면역억제제를 투여해야 하는 자 
6)	임신부 또는 수유부
7)	임상시험 기간 동안 임신을 계획하고 있거나, 적절한 피임을 하는데 동의하지 않는 자 
8)	스크리닝 시점 90일 이내에 타 임상시험 대상자로 참여한 자 (관찰연구는 제외)
9)	시험자 판단 시 임상시험 참여가 부적합하다고 판단된 자

기저시점 대비 26주 시점의 HbA1c 변화량

26주

기저 시점 대비 52주 시점의 HbA1c 변화량

52주

기저 시점 대비 26주, 52주 시점의 공복혈당 변화량

26, 52주

생활습관개선의 변화 (활동량, 식사기록)

26, 52주

심혈관질환 위험인자 (체중, 혈압, 혈중지질)에 미치는 영향

26, 52주

삶의 질에 미치는 영향

26, 52주

프로그램 만족도와 순응도

26, 52주

저혈당 또는 고혈당 발생으로 인해 정기적 예정된 방문 이외의 의료기관 누적 이용률

26, 52주

저혈당 발생 및 고혈당 발생에 미치는 영향

26, 52주

기저시점 대비 26, 52주 시점의 HOMA-IR, HOMA-beta 변화량

26, 52주

1. 임상연구 대상자 등록 완료 
   - 2019. 8. 21. 부터 총 279명을 대상으로 스크리닝을 수행하였고, 10명 스크리닝 탈락되었음
   - 최종 269명을 임상시험에 등록하였으며, 군별로는 대조군, iCareD 관찰군, iCareD 중재군 각각 87명, 91, 91명이 등록되었음.
   (당초 목표 건수 대비 109% 달성, 센터별 연구 대상자 중 총 234명 (87.0%) 가 6개월 추적 완료됨)
2. 각 군별 중재 프로그램 적용 
    - 대상군별 프로토콜에 따라 각 센터의 연구 간호사가 전반적인 연구수행 과정 모니터링 
    - 당담의료진에 의한 중재 메시지의 주기적 발송
    - 어플리케이션을 활용한 자가관리 수행 : iCareD 관찰군, iCareD 중재군
    - 어플리케이션을 활용하여 스스로 혈당측정 및 관리, 식사/활동 등 생활습관에 대한 데이터 기록
3. 일차목표: 6개월째 당화혈색소 수치와 변화량
    - 당화혈색소 감소값은 중재군에서 다른 두 군에 비해 12주째 의미있게 낮았으나 26주째 세 군의 차이는 없었음. 
     대조군: 12 주  -0.49 ± 0.96%  26주 -0.59 ± 1.14%
     iCareD 관찰군: 12 주 -0.86 ± 1.42%, 26주 -0.77 ± 1.68%
     iCareD 중재군: 12주 -1.04 ± 1.45*%, 26주 -0.97 ± 1.45%
    - 당화혈색소 7% 미만에 도달한 비율은 중재군에서 더 높은 경향을 보이나 세 군 간의 차이는 없었음. 
○ 당화혈색소 유효성 분석, 층화분석 결과
 - 기저 당화혈색소 (HbA1c 8.5% 미만 vs. HbA1c 8.5% 이상) 차이에 따른 층화분석 결과, 기저 당화혈색소 8.5% 이상인 대상자에서 iCareD 중재군의 12주째 당화혈색소 평균값이 의미있게 낮았음. 
 - 기저인슐린 투여 유무에 따른 층화분석 결과, 인슐린 미투여군에서 12주째 당화혈색소 변화값의 세군별 차이가 유효하게 나타남(인슐린 미투여군 p=0.004, 인슐린 투여군 p=0.584). 
 - 대상자 베타세포기능에 따른 층화분석 결과 c-peptide 0.6 ng/mL 이상군에서 12주째 당화혈색소 변화의 세군별 차이가 의미있게 나타남 (c-peptide 0.6 ng/mL 이상군 p=0.004, 0.6 ng/mL 미만 군 p=0.584). 
 - 대상자 연령에 따른 층화분석 결과, 65세 미만군에서 12주째 당화혈색소 변화의 세 군 간 차이가 의미있게 차이를 보임 (65세 미만군 p=0.019, 65세 이상군 p= 0.171). 
 - 당뇨병 유병기간에 따른 층화분석 결과, 유병기간 10년 이상군에서 12주째 세군별 당화혈색소 감소폭의 차이가 의미있는 차이를 보임(당뇨병 유병기간 10년 이상군 p=0.024, 당뇨병 유병기간 10년 미만군 p=0.067). 
 - 체질량지수에 따른 층화분석 결과, 체질량지수 25 kg/m2 이상군에서 12주째 세군별 당화혈색소 평균값 및 변화값의 차이가 의미있는 차이를 보임 (당화혈색소 평균값: 체질량지수 25 kg/m2 이상군 p=0.047, 체질량지수 25 kg/m2 미만군 p=0.587). 

(요약) 당화혈색소 유효성 분석 층화분석결과 모바일앱을 활용한 당뇨병 관리시스템의 임상효과가 뚜렷하게 나타난 65세 미만군, 당뇨병 유병기간 10년 이상, 인슐린 미투여군, 체질량지수 25 kg/m2 이상군, C-peptide 0.6 ng/mL 이상군에 시스템 적용시 중재효과가 보다 우수할 것으로 생각됨. 
○ 6개월간 연구를 수행한 대상자에 대한 iCareD 시스템 만족도 조사 결과 (표 6)

4. 시스템 만족도는 만족 (iCareD 관찰군 87.01%, iCareD 중재군 87.50%), 계속 사용의사 (iCareD 관찰군 81.81%, iCareD 중재군 82.50% )로 두 군 모두 우수하게 확인 됨. 
- iCare D 시스템 메시지 확인 현황 (발송 건수/중재기간, 확인 %) 
 : iCareD 관찰군 (141건/6개월, 78.1 % ), iCareD 중재군 (155건/6개월, 86.3 %)
  iCareD 관찰군에 비해 iCareD 중재군에서 시스템 메시지 확인이 많은 것으로 확인됨
- 의사 중재 메시지 확인 현황
 : iCareD 관찰군 (0건/6개월, 0 %), iCareD 중재군 (12건/6개월, 100 %)
  의사 중재 메시지는 iCareD 중재군에서 100 % 확인하여 순응도가 양호한 것으로 확인됨.