지난 수년 동안 아스피린과 P2Y12 저해제를 병합하는 이중항혈소판 요법은 관상동맥중재시술을 받은 환자에게서 허헐성 심장사건의 재발을 막기 위한 필수적인 약물이었다. 1-3 비록 이중항혈소판제를 얼마나 유지해야 하는가에 대해서는 논란이 남아있지만, 급성관동맥증후군에서는 약물용출 스텐트 삽입 후 최소 12개월, 안정형 관상동맥질환에서는 최소 6개월 이상 사용이 권고되고 있다.4, 5 하지만 각 환자에게서 허혈성 심장사건의 재발 위험과 출혈 위험을 따져서 이중항혈소판제의 사용기간을 결정하는 것이 환자의 예후를 위해서 중요하다.
그간의 보고에 따르면 복잡병변에 대해 중재시술을 받은 경우는 그렇지 않은 경우보다 허혈성 심장사건의 재발 위험이 높은 것으로 알려져 있다.6, 7 그리고 이중항혈소판 요법을 12개월 이상 장기간 유지하는 것이 이런 복잡병변에 대해 시술 받은 환자의 허혈성 심장 사건 재발을 44%까지 유의미하게 줄여주는 효과가 있는 것으로 알려져 있으며,8 현재의 가이드라인에서도 복잡병변에 대해 시술한 경우에는 이중항혈소판 요법을 장기간 유지할 것을 고려해보도록 권고하고 있다. 장기간 이중항혈소판 요법을 유지하는 것뿐만 아니라, 클로피도그렐 (Clopidogrel) 대신에 더 강력한 P2Y12 저해제를 사용하는 것도 복잡병변에 스텐트 시술을 시행한 환자에서 허혈성 심장사건의 재발을 줄이는 방법이 될 수 있다.
프라수그렐은 thienopyridine 계열의 약물로 클로피도글렐과 같은 전구체이나 ADP에 의한 혈소판 응집을 더 빠르고 안정적이며 강하게 저해한다. TRITON-TIMI 38 (TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel) 연구에서 prasugrel은 클로피도그렐에 비해 스텐트 혈전증을 포함한 허혈성 사건을 줄여주는 것으로 나타났다.11 더구나 일본 급성관동맥증후군 환자들을 대상으로 한 연구에서 저용량의 프라수그렐 사용이 TRITON-TIMI 38 연구에서와 마찬가지로 허혈성 사건은 줄여주면서 임상적으로 심각한 출혈의 위험도 낮출 수 있었다.12 
이런 연구결과를 반영하여 국내외 가이드라인은 급성관동맥증후군 환자에게 아스피린과 병합하여 프라수그렐을 클로피도그렐보다 우선적으로 사용하도록 권고하고 있다.4, 5 그럼에도 불구하고 국내 실제 임상에서는 급성관동맥 증후군 환자에게 프라수그렐은 클로피도그렐에 비해 현저히 낮은 빈도로 처방되고 있으며 특히 급성심근경색이 아닌 불안정 협심증에서는 프라수그렐의 사용률이 훨씬 더 낮은 것으로 나타났다. 이는 불안정 협심증 환자는 급성심근경색에 비해 허혈성 심장 사건의 재발이 적은 상대적으로 저위험군이라는 인식에서 기인한 것으로, 아직까지는 불안정 협심증 환자에서만 프라수그렐과 클로피도그렐의 효과를 비교한 무작위 연구는 없었다. 따라서 본 연구에서는 불안정 협심증이지만 허혈성 심장사건 재발의 고위험군인 관상동맥 복잡병변에 대해 중재시술을 받은 환자에게서 클로피도그렐과 비교한 프라수그렐 효과를 밝히고자 한다.
ATTEMPT (Aspirin and a Potent P2Y12 Inhibitor versus Aspirin and Clopidogrel Therapy in Patients Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention for Complex Lesion Treatment) 연구는 불안정 협심증으로 관상동맥 복잡병변에 대해 중재시술을 받은 환자에게서 아스피린과 클로피도그렐 병합요법과 비교하여 아스피린과 프라수그렐 병합요법의 안전성과 효과를 평가하고자 한다.

(1) 대상자 선정 및 무작위 배정
①	관상동맥 조영술 혹은 경피적 관상동맥 중재술을 시행할 예정인 환자 중에 동의서를 취득하고 스크리닝하여 계획서에 규정된 선정 제외 기준에 합당한지 확인한다. 관상동맥 조영술을 시행하고 복잡병변이 확인되면 무작위배정을 시행하고 배정된 항혈소판제를 이미 먹고 있지 않다면 배정된 항혈소판제 부하 용량을 투여 후 중재시술을 한다. 하지만, 관상동맥 조영술 후 복잡 병변이 관찰되지 않거나 시술자가 중재시술로 치료가 어렵다고 판단하면 연구에서 제외하고 스크리닝 실패로 처리한다.
②	이미 관상동맥 복잡병변에 대해 중재시술이 끝난 경우에도 환자에게 동의서를 취득하고 선정 제외 기준에 맞는지 확인하였다면, 무작위 배정을 시행할 수 있다. 이 경우 이미 복용중인 항혈소판제 대신에 배정된 항혈소판제로 다시 부하 용량을 투여한다.


(2) 무작위 배정된 약물의 부하용량 투여 및 유지
복잡 병변 치료를 위한 관상동맥 중재시술 전 또는 후에 배정된 약물로 부하 용량을 (프라수그렐 60 mg 혹은 클로피도그렐 600 mg) 투여할 수 있다. 이후에는 배정된 약물을 사용하여 아스피린 100 mg 하루 1회 + 프라수그렐 10 mg 하루 1회* 혹은 아스피린 100 mg 하루 1회 + 클로피도그렐 75 mg 하루 1회의 이중항혈소판 치료를 최소 12개월 이상 시행한다.

* LEADERS FREE (Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk)13 등의 연구에 근거하여 출혈 위험이 높은 경우 또는 연구자 판단에 따라 5 mg 하루 1회로 감량할 수 있다.

동의서 취득 시점에 따라 대상자는 아래의 일정을 따르며, 자세한 사항은 9.2 Flow chart를 참고한다.
	관상동맥 중재시술 이전에 동의서를 취득함 -> 관상동맥 조영술에서 복잡병변이 확인됨 -> 무작위배정 -> 배정된 항혈소판제를 복용 중이 아니라면 부하 용량을 투여함 -> 관상동맥 중재술 시술 -> 참여 지속
	복잡병변에 대해 관상동맥 중재시술 이후 시술 48시간 이내에 동의서를 취득함 -> 무작위배정 -> 배정된 항혈소판제를 복용 중이 아니라면 부하 용량을 투여함 -> 참여 지속

상세내용

복잡 병변 치료를 위한 관상동맥 중재시술 전 또는 후에 배정된 약물로 부하 용량을 (프라수그렐 60 mg 혹은 클로피도그렐 600 mg) 투여할 수 있다. 이후에는 배정된 약물을 사용하여 아스피린 100 mg 하루 1회 + 프라수그렐 10 mg 하루 1회* 혹은 아스피린 100 mg 하루 1회 + 클로피도그렐 75 mg 하루 1회의 이중항혈소판 치료를 최소 12개월 이상 시행한다.

* LEADERS FREE (Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk)13 등의 연구에 근거하여 출혈 위험이 높은 경우 또는 연구자 판단에 따라 5 mg 하루 1회로 감량할 수 있다.

동의서 취득 시점에 따라 대상자는 아래의 일정을 따르며, 자세한 사항은 9.2 Flow chart를 참고한다.
	관상동맥 중재시술 이전에 동의서를 취득함 -> 관상동맥 조영술에서 복잡병변이 확인됨 -> 무작위배정 -> 배정된 항혈소판제를 복용 중이 아니라면 부하 용량을 투여함 -> 관상동맥 중재술 시술 -> 참여 지속
	복잡병변에 대해 관상동맥 중재시술 이후 시술 48시간 이내에 동의서를 취득함 -> 무작위배정 -> 배정된 항혈소판제를 복용 중이 아니라면 부하 용량을 투여함 -> 참여 지속

상세내용

복잡 병변 치료를 위한 관상동맥 중재시술 전 또는 후에 배정된 약물로 부하 용량을 (프라수그렐 60 mg 혹은 클로피도그렐 600 mg) 투여할 수 있다. 이후에는 배정된 약물을 사용하여 아스피린 100 mg 하루 1회 + 프라수그렐 10 mg 하루 1회* 혹은 아스피린 100 mg 하루 1회 + 클로피도그렐 75 mg 하루 1회의 이중항혈소판 치료를 최소 12개월 이상 시행한다.

* LEADERS FREE (Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk)13 등의 연구에 근거하여 출혈 위험이 높은 경우 또는 연구자 판단에 따라 5 mg 하루 1회로 감량할 수 있다.

동의서 취득 시점에 따라 대상자는 아래의 일정을 따르며, 자세한 사항은 9.2 Flow chart를 참고한다.
	관상동맥 중재시술 이전에 동의서를 취득함 -> 관상동맥 조영술에서 복잡병변이 확인됨 -> 무작위배정 -> 배정된 항혈소판제를 복용 중이 아니라면 부하 용량을 투여함 -> 관상동맥 중재술 시술 -> 참여 지속
	복잡병변에 대해 관상동맥 중재시술 이후 시술 48시간 이내에 동의서를 취득함 -> 무작위배정 -> 배정된 항혈소판제를 복용 중이 아니라면 부하 용량을 투여함 -> 참여 지속

불안정 협심증으로 관상동맥 복잡병변에 대해 약물용출스텐트를 사용하여 선택적 중재시술을 받은 관상동맥질환 환자

①	만 19세 이상의 환자
②	연구에 참여함으로써 따르는 위험과 이득을 충분히 이해하고 사전 동의를 할 수 있는 자
③	불안정 협심증 환자
④	관상동맥 복잡 병변으로 경피적 관상동맥 중재시술을 받을 예정이거나 이미 받은 환자
※ 관상동맥 복잡병변은 아래 9가지 중 하나 이상을 동반하고 있는 경우로 정의한다.
1)	진성 분지 병변 (Medina classification 1,1,1/1,0,1/0,1,1) 이면서 측부 가지 크기가 2.5mm 이상인 경우
2)	표적 혈관이 만성 완전 폐색 병변인 경우 (≥3 months)
3)	보호되지 않는 좌주간지 병변인 경우 (좌주간지 분지 병변은 비-진성 분지병변도 포함한다.)
4)	삽입된 스텐트의 길이가 38mm 이상인 긴 병변인 경우
5)	다혈관 질환으로 2개 이상의 주요 관상동맥에 관상동맥 중재시술을 한번에 시행하는 경우
6)	복수의 스텐트가 필요한 경우 (≥3 more stent per patient)
7)	관상동맥 스텐트 재 협착 병변인 경우
8)	심한 관상동맥 석회화 병변 (encircling calcium in angiography)
9)	좌전하행지, 좌회선지, 우관상동맥의 입구병변인 경우

①	혈역학적으로 불안정하거나 심인성 쇼크 상태인 경우
②	심각한 출혈이 있는 경우 (뇌출혈, 위장관출혈, 혈뇨, 객혈 등)
③	과거에 뇌출혈이나 일과성 허혈, 뇌졸중이 있었던 경우
④	조영제 또는 연구약물 (아스피린, 프라수그렐, 클로피도그렐)에 과민성이 있는 경우
⑤	임산부이거나 연구기간 중 임신계획이 있는 가임기 여성
⑥	심장이 아닌 동반질환으로 인하여 기대여명이 1년 이내이거나 연구프로토콜을 따를 수 없을 경우
⑦	생화학표지자 양성으로 확인된 급성관동맥증후군 (Biomarker positive ACS)
⑧	1년 이내 ACS로 프라수그렐이나 티카그렐러를 복용하고 있는 환자
⑨	나이가 75세 이상이거나 체중이 60kg 미만인 경우

1년 째 주요심장사건 (사망, 심근경색, 또는 스텐트 혈전증)

무작위배정 후 1년 째

⑦	모든 재관혈술

무작위배정 후 1년 째

⑧	모든 사망, 심근경색, 스텐트 혈전증, 모든 재혈관술의 합

무작위배정 후 1년 째

⑨	뇌혈관사고

무작위배정 후 1년 째

⑩	출혈

무작위배정 후 1년 째

①	모든 사망

무작위배정 후 1년 째

②	심장사

무작위배정 후 1년 째

③	심근경색

무작위배정 후 1년 째

④	스텐트 혈전증

무작위배정 후 1년 째

⑤	표적병변 재관혈술

무작위배정 후 1년 째

⑥	표적혈관 재관혈술

무작위배정 후 1년 째

⑪	출혈

무작위배정 후 1년 째

NACE(순차 이상 임상 증상, MACE + BARC 유형 3 또는 5 출혈)

무작위배정 후 1년 째