초음파의 사용이 대중화, 보편화 됨에 따라 예전에는 신경자극기를 통해서 어렵게 시행되고 실패률도 높았던 신경차단술이 안전하고 쉽게 수행될 수 있게 되었다. 방척추차단술(paravertebral block [PVB])은 척추와 인접한 잠재적인 공간에 국소마취제를 주입하는 신경차단술의 하나로서, 흉요추 부위의 체성신경과 교감신경을 일시적으로 차단하여 체성통증과 내장신경을 조절하는데 탁월한 효과가 있는 시술이다. 이러한 부위 마취는 수술 후 환자의 통증 감소 및 마약성 진통제 사용량을 감소시켜주며 진통제 사용량의 감소에 따른 부작용 감소와 더불어 환자의 만족도를 증가시킨다
이러한 신경차단술의 긍정적인 효과는 다수의 문헌을 통해서 증명이 되었지만, 통증 조절을 위한 부위 마취가 수술 전 또는 수술 후에 시행함에 있어 어느 시기에 시행하는 것이 환자의 통증 조절에 더 효과적인지는 아직 연구된 바가 별로 없으며, 내장통증과 관련돤 연구는 더 그렇다. 따라서 우리는 수술 절개 전 복직근초차단술을 시행받는 환자들에게, 방척추차단술을 절개 전 시행한 그룹과 수술 종료 후 시행받은 그룹으로 나누어 내장통증과 관련된 선행적 진통 요법(preemptive analgesia)의 효과를 알아보고자 한다. 선행적 진통 요법은 수술 절개 전 진통제의 투여 또는 신경 차단술을 통해 항침해성 자극의 차단 및 중심 감작을 예방하여 수술 후의 통증을 감소시키는 방법이다. 하지만 아직 투여 방법 및 시기, 그 효과성에 대해 논란의 여지가 많으며, 신경 차단술을 이용한 내장 신경의 선행적 진통 효과는 거의 연구된 바가 없다.
따라서 이번 연구를 통해 복직근초차단 시술을 시행받는 환자에게 방척추차단술을 같이 시행하여 이러한 차단술이 내장통증차단에 어느정도 효과가 있는지, 더불어 기존의 체성신경차단술(복직근초차단술)과 비교하여 추가적인 통증차단의 효과가 어느정도 인지도 확인해 보고자 하며, 궁극적으로 신경 차단술을 이용한 내장통증과 관련된 선행적 진통 효과에 대해 알아보고자 한다.

두그룹 모두 전신마취하에 복강경담낭절제술을 받기로 예정되어있는 환자를 대상으로 한다
전신 마취 유도 후 pre-PVB group에서는 수술 절개 전에 0.25% Ropivacaine으로 RSB과 PVB을 시행하고 post-PVB Group은 절개전에 0.25% Ropivacaine으로 RSB을 시행하고, 피부 봉합 후 PVB을 시행한다. 각 시술의 방법은 다음과 같다.
Rectus sheath block (RSB, 복직근초차단술)은 rectus abdominis muscle 과 posterior rectus sheath 사이에 국소 마취제를 주입함으로써 이루어진다. 우선 배꼽의 외측에서 초음파의 탐촉자로 rectus muscle 과 rectus sheath를 확인한다. Rectus sheath는 external oblique muscle (EOM), internal oblique muscle (IOM), transversus abdominis muscle (TAM)의 aponeurosis 로 구성되며 anterior rectus sheath는 IOM 과 EOM의 aponeurosis 로 posterior rectus sheath는 IOM과 TAM의 aponeurosis 로 이루어진다. RSB는 영상에서 rectus abdominis muscle 과 posterior rectus sheath를 확인 후 근막 사이를 목표로 해서 in plane approach 를 통해 바늘을 삽입, 혈관 천자의 유무를 확인 후 소량의 국소 마취제를 주입한다. 국소마취제가 rectus abdominis muscle 과 posterior rectus sheath 사이면을 따라 잘 퍼지는 것이 확인이 되면 국소마취제를 한쪽에 15ml, 양쪽 합해서 총 30ml를 주입한다. 
Paravertebral block (PVB, 방척추차단술)은 paravertebral space에 약물을 주입하는 것으로, paravertebral space는 공간적으로 다음과 같이 둘러싸여 있습니다. 앞쪽: 흉막 (pleura), 안쪽: 척추체 와 척추디스크 (vertebral body and intervertebral disc). 뒤쪽: 늑골횡돌기인대 (costotransverse ligament). 본 연구에서는 담낭의 통증 신경 본포를 고려하여 우측 흉부 척추 6,8번의 parevertebral space를 목표로 할 것이다. 먼저 초음파를 이용하여 갈비뼈의 유무를 확인하여 흉부 척추의 level을 확인 후, probe를 rib에 평행하게 거치하여 갈비뼈와 흉막을 확인 하고, probe를 내측으로 이동하여 paravertebral space를 확인 한다. T6,8번의 transverse process가 보이도록 probe를 유지하면서 in-plane technique으로 lateral에서 medial 쪽으로 바늘을 삽입하여 바늘 끝이 transverse process과 pleura 사이에 위치하면, 소량의 국소마취제를 주입하여 흉막의 depression으로 위치를 확인 후 T6,8번에 각각 15ml, 총 30ml를 주입한다.

상세내용

전신 마취 유도 후 수술 절개 전에 0.25% Ropivacaine으로 RSB과 PVB을 시행한다.
RSB - 0.25% Ropivacaine 30ml
PVB - 0.25% Ropivacaine 30ml

상세내용

전신 마취 유도 후 수술 절개 전에 0.25% Ropivacaine으로 RSB을 시행 하고
수술종료 후 0.25% Ropivacaine으로 PVB을 시행한다.
RSB - 0.25% Ropivacaine 30ml
PVB - 0.25% Ropivacaine 30ml

정규 수술로 전신마취하에 복강경 담낭절제술을 받기로 예정되어있는 환자

1) 만 20세에서 80세의 성인
2) 미국 마취과학회 신체상태 분류 1-2 등급인 환자
3) 본 임상시험에 참가할 것을 자발적으로 서면 동의한 환자
4) 정규스켸쥴로 복강경담낭절제술을 시행 받기로 예정되어 있는 환자

1) 국소마취제나 스테로이드 제제에 부작용이 있는 환자 
2) 혈액응고장애, 감염 등 신경차단술의 금기에 해당하는 자
3) 조절되지 않는 내과적 또는 정신과적 문제가 있는 경우
4) 환자가 연구 참여에 동의하지 않는 경우
5) 척추나 흉곽에 기형이 있는 환자
6) 임신 또는 수유 중인 환자 
7) 수술 전 PTGBD나 ENBD가 거치되어 있는 환자
8) 수술 중 광범위한 절제를 해서 수술 후 내장통증 (visceral pain)이 너무 심할 것으로 예상되는 환자
9) 단일공 복강경 담낭 절제술 (로봇 이용 포함)을 받는 환자
10) 복강내 유착이 심한(Nair’s grade 3이상) 환자
11) 복강내의 수술의 과거력이 있는 환자

회복실 및 일반 병동에서 수술 후 24 시간 동안 사용된 진통제의 종류 및 총량

수술 후 0,1/2,1,2,6,12,18,24 시간

수술 후 통증 정도(NRS)와 위치 확인

수술 후 0,1/2,1,2,6,12,18,24 시간

수술 후 구역, 구토 및 어지러움, 가려움, 혈종과 같은 부작용의 조사

수술 후 0,1/2,1,2,6,12,18,24 시간

block 부위의 시술 부위의 paresthesia or hypoesthesia 여부

수술 후 0,1/2,1,2,6,12,18,24 시간