연구목적 : 새로 개발된 경동맥, 좌측 쇄골하동맥을 보호하는 카테터를 삽입한 새로운 형태의 대동맥 스텐트 그라프트의 안성과 효과를 평가하며 희소의료기기 임상연구를 실시하기 위하여 본연구를 시행한다. 
연구배경 : 스텐트 그라프트의 단점은 대동맥에서 머리로 가는 혈관이 나오기 때문에 머리로 가는 경동맥, 좌측 쇄골하동맥이 병변의 15mm이내에 있으면 스텐트 그라프트 시술이 어렵다는 것이다.  좌측 쇄골하동맥 근처에 대동맥병변이 있는 경우는 수술 외에는 치료 방법이 없어서 고령이나 여러 가지의 위험인자(당뇨, 중풍, 심근 경색, 암 등)를 가진 경우에는 치료하기가 어려웠다.
현재까지는 기술적인 방법으로 치료하고 있다. 첫째, 좌측 경동맥에서 좌측 쇄골하동맥으로 수술적으로 우회로를 만든 후 스텐트 그라프트를 시술하여서 좌측 쇄골하동맥을 막으면서 시술하는 방법과 대동맥에서 경동맥과 좌측 쇄골하동맥으로 우회수술을 한 후 스텐트 그라프트를 시술하는 방법, 둘째는 좌측 쇄골하동맥에 스텐트 그라프트를 대동맥 스텐트 그라프트와 같이 평행하게 넣는 Chimney technique, 셋째는 응급 상황의 경우에는 좌측 쇄골하동맥을 인위적으로 스텐트 그라프트로 막는 방법이다.
그러나 이러한 방법은 각각 단점을 가지고 있다. 먼저 첫 번째로 우회로 수술을 하는 경우 환자가 수술과 시술을 같이 해야 하고, 중풍의 위험성과 혈관손상의 위험성이 증가한다. 둘째, Chimney technique를 사용하는 경우에는 포개진 두개의 스텐트 그라프트 사이로 혈류가 새는 endoleak 현상이 15%이상 발생하여서 재수술을 하는 빈도가 높고, 셋째, 좌측 쇄골하동맥을 막는 경우에는 중풍과 사지마비의 위험성이 증가하여서 응급상황에만 사용할 수 있는 방법이라는 한계가 있다.
이러한 한계와 문제점들을 극복하기 위하여 스텐트 그라프트에 분지가 달린 분지형 스텐트 그라프트가 1999년 Inoue를 시작으로 개발되었으나 이 스텐트 그라프트는 시술시간이 4시간 이상 오래 걸리고 시술의 과정이 복잡한 단점을 가지고 있다.
그러므로, 시술시간이 짧고 안전하며 머리로 가는 분지혈관을 보호할 수 있는 개창형 대동맥 스텐트 그라프트의 필요성이 증대되어, 2009년 개발을 시작으로 2012년 대동물인 돼지를 사용하여 전임상 동물 실험을 성공적으로 마쳤다. 그 후, 국내 특허 등록과 유럽에 특허 출원하였으며, SCI급 학술지인 JKMS에 표지논문으로 선정되기도 했다. 새로 개발된 좌측 쇄골하동맥을 보호하는 새로운 형태의 대동맥 스텐트 그라프트의 안전성과 효과를 평가하기 위해 희소의료기기 임상연구를 실시하기로 하였다.

연구대상: 개창형 대동맥 스텐트 그라프트의 임상시험은 좌측 쇄골하동맥의 15mm이내에 대동맥 병변이 있어서 대동맥 스텐트 그라프트 시술이 불가능한 병변에 시술하는 새로운 시술법이다. 대동맥류, 외상성 대동맥손상, 합병증을 동반한 대동맥 박리 환자에서 좌측 쇄골하동맥 15mm이내에 대동맥 병변이 있어서 대동맥 스텐트 그라프트 시술이 불가능한 환자 중에서 수술 고위험군이라서 수술이 불가능한 환자

모든 사례에서 지정된 대동맥질환에서 혈관 내 시술은 스크리닝 후 30일 이내에 반드시 실시되어야 한다. 
· Approach: 혈관내의 시술은 양쪽 대퇴동맥의 접근 방법을 통하여 경피적으로 시행한다.
· Diagnostic angiography: 병변 구조와 길이, 좌 쇄골하동맥, 양쪽 경동맥과 병변과의 거리를 알기
위하여 marked pigtail catheter를 사용하여 검사한다. 
· Enrollment: 
환자의 등록은 표적 병변에 대한 시술이 시작되기 전에 시행한다. 
개창형 스텐트 그라프트를 고정할 수 있는 지지부위가 분지혈관의 원위부에서 병변까지의 거리가 15mm이하인 경우(좌측 쇄골하동맥 원위부에서 병변 까지가 15mm이하)에서 기존의 스텐트 그라프트 사용이 불가능하므로 개창형 스텐트 그라프트를 사용한다. (기존의 스텐트 그라프트의 경우 좌측 쇄골하 동맥을 막기에 시술이 불가능하다.)
시술 해야 하는 대동맥 혈관의 크기를 기준으로 가능한 스텐트 그라프트 사이즈는 10-20% 큰 크기의 스텐트 그라프트를 시술한다. 그리고 분지혈관의 스텐트 그라프트도 가능한 사이즈보다 10-20% 큰 크기의 스텐트 그라프트를 시술한다. 대동맥 스텐트 그라프트의 직경은 24-46mm 까지 이고 길이는 80-200mm 까지 제작 가능하다. 

· Thoracic endovascular repair 
- 양쪽의 대퇴 동맥 중에서 시술에 적합한 대퇴동맥을 per close또는 cutdown을 사용하여 접근한다.
- 대동맥 병변 부위를 지나서 0.035 extra stiff wire를 보낸다. 
- 개창형 스텐트 그라프트는 개창부위의 앞으로 1-2cm 그라프트 부위를 가지고 있고 그 앞으로 3.5cm의 일반 베어스텐트 부위가 있어서 혈관에 고정하게 된다. 일반 그라프트 스텐트 부위는 직경이 스텐트 그라프트보다 4mm 가량 커서 개창형 스텐트 그라프트를 고정하게 된다.
- 먼저 분지혈관을 위한 개창부위표시가 있는 부위까지 스텐트 그라프트를 부분적으로 펼친 후에 0.014~0.035” hydrophilic guidewire를 사용하여 좌측 쇄골하동맥을 선택한 후 스텐트 그라프트를 대동맥에 전부 편 다음 전체 시스템을 guidewire만 남기고 제거한다. 
- 분지혈관을 선택한 guidewire를 통하여 분지혈관 스텐트 그라프트를 설치한다.
- 성공적으로 스텐트 그라프트가 설치된 후에는 직경 8-10 mm의 풍선도자를 30초정도 팽창 시 대동맥과 분지혈관의 스텐트 그라프트의 연결 모양을 개선한다.
- 최종 혈관 조영술은 양 시술군의 중재술이 완료된 후 베이스라인 혈관 조영술에 사용한 것과 동 일한 각도와 확대율을 사용하여 실시한다. 

· Concurrent intervention: 
- 다른 대동맥부위에 중증 대동맥질환이 있거나, 대동맥 박리 등의 질환에서 경동맥, 신장동맥, 장
골 동맥, 상장간막 동맥 등에 혈류의 장애가 있는 경우에도 추가 시술이 되어야한다.

상세내용

본 연구는 현재 사용중인 대동맥 스텐트 그라프트로 시술이 불가능한 좌쇄골하동맥을 대동맥 병변이 15mm 이내로 침범한 합병증을 동반한 대동맥 박리, 대동맥류, 외상성 대동맥 손상 환자에서 새로이 개발된 개창형 대동맥 스텐트 그라프트의 안정성과 효과를 확인하는 연구로 12개월 전향적인 관찰 연구이다. 
9.6.1. 시술 전 절차 (스크리닝)
<방문-30day~-1 day> 일반외래 또는 응급실을 통해 방문한 환자들은 이학적 검사 등을 포함한 임상적 평가를 받게 되고 대동맥 CT, MRI를 통하여 대동맥 질환을 확인하게 된다. 
대동맥류, 합병증이 동반된 대동맥 박리, 외상성 대동맥 손상 환자에서 스텐트 안착 부위가 15mm이하인 환자여서 기존의 대동맥 스텐트 그라프트 시술이 불가능한 환자에서 실험선정기준에 부합하는 대상자는 대상자로부터 충분한 설명을 들은 후 자발적으로 동의서에 서명한다.
9.6.2. 시술 중 절차 (Intra Procedure)

<방문0> 기관의 표준절차에 따라 입원 중 시술준비를 하게 되고, 시술일 에 환자는 Angiography 하에서 개창형 대동맥 스텐트 그라프트 시술을 받을 것이다. 
시술자는 임상시험용 의료기기의 유효기관, 포장상태, 불량상태 등을 확인하고 임상시험용 의료기기 사용방법 절차에 따라 개창형 대동맥 스텐트 그라프트를 삽입한다. 

9.6.3. 시술 후 절차

의료기기의 기술적인 작동불량으로 인한 시술 실패와 시술 후 다른 이유에서의 환자에게 합병증이 생길 경우 시술자의 판단하에 계획된 치료를 조기 중단 후에 다른 수술이나 시술 등의 방법으로 치료할 수 있다. (만약 조기에 중단되는 경우 환자는 연구에서 대동맥 관련 합병증이 발생한 것으로 평가한다.)
* 시술 후 조기에 시험이 종료되는 경우
1) 기술적으로 스텐트를 삽입할 수 없는 경우
2) 스텐트를 삽입한 후 30일 후에도 지속적으로 혈류가 중증 정도 이상으로 스텐트 그라프트 밖으로 새는 경우 (serious endoleak after 1 months) 1회에 한하여 추가 시술을 할 수 있으나 추가 시술 이후에도 호전이 없는 경우
3) 시술 후 시술 procedure 와 관련된 잠재적 합병증 증상(예상되는 이상사례 및 주의사항 참조)이 중증 정도 이상을 보이는 경우

9.6.4. 시술 후 평가

개창형 대동맥 스텐트 그라프트를 시술한 모든 환자는 다음의 치료 후 절차를 받게 될 것이다.
a) 개창형 대동맥 스텐트 그라프트 시술 직후 혈관촬영을 통하여 시술의 성공여부를 평가한다. 그리고, 시술 후 1달 뒤에 실시한 CT에서 시술의 성공을 재확인하고 지속성 여부를 평가 확인한다.
b) 의사 처방에 따라 환자의 투약을 한다. 
c) 환자에게 다른 특이 사항 및 합병증이 없는지 관찰한다. 
d) 시술 중 제품사용에 있어서 정확한 시술 지시서에 준하였는지 확인한다.
9.6.5. 추적관찰

<방문1~6> 본 연구에 등록된 모든 대상자는 시술 후 14일, 1, 3, 6, 9, 12개월, 6회에 걸쳐 임상시험 진행일정표와 같이 각각 추적관찰을 받을 것이다.

흉부대동맥 [A07.015.114.056.372] 박리증, 대동맥류

다음의 선정기준을 1-6을 모두 만족해야 본 임상시험에 등록될 수 있다. 
선정기준 1.의 경우, 해당 선정기준에 70세 이상에 Euroscore 6 %이상이거나 또는 60세 이상이면서 종속된 부속 기준 1)부터 10)중 하나만 만족하여도 선정기준 1.을 만족한다.

1. 70세 이상 EuroSCORE > 6%, 또는 60세 이상이면서 다음과 같은 위험질환을 1가지 이상 가지는 경우
1) 간경화(liver cirrhosis)
2) 폐 기능장애(FEV1 < 1L)
3) 이전의 심장수술
4) 중증의 폐동맥 고혈압 (pulmonary hypertension > 60mmHg)
5) 심한 대동맥의 석회화 (porcelain aorta)
6) 반복적인 폐 색전증
7) 심부전 (Ejection fraction < 40 %)
8) 흉부의 화상, 종격동에 방사선 치료로 수술이 불가능한 경우
9) 심한 결체조직 질환으로 수술이 불가능한 경우 
10) 심한 체중감소 환자 (Body mass index < 18 kg/m2)
11) 다발성 외상으로 수술이 불가능한 경우
12) 출혈 경향으로 수술이 불가능한 경우

2. 흉부 대동맥류 환자: 직경이 55mm이상 또는 합병증이 동반된 경우
1) 근위부 안착점이 0-15mm인 경우(Proximal neck 0-15 mm)
-> 좌쇄골하동맥에서 대동맥 박리의 내막파열 부위까지의 거리가 0-15mm인 경우
2) 대동맥류의 위치: 
A. 대동맥의 안쪽이거나 측면(lesser curvature or lat wall)에 병변이 위치한 경우 시술시행.
B. 대동맥의 바깥 쪽(greater curvature)의 경우에는 근위부 안착점이(proximal neck) 10mm이상
인 경우에 시술을 시행함.
3) 대동맥 궁의 제일 높은 부위에서 좌측 쇄골하동맥까지의 거리가 25mm이하일 때 시술을 시행함.
(Length from top of aortic arch to lateral wall of left subclavian artery ≤  25mm,Fig.A)
4) 장골동맥의 직경이 20 Fr.경우  ≥   7mm이상이고, 22Fr. 경우  ≥   8mm 이상일때 시술을 시행함.
(Iliac artery diameter 20 Fr : ≥   7mm, 22 Fr :  ≥   8mm)

3. 합병증이 동반된 하행 대동맥 박리 환자
1) 근위부 안착점이 0-15mm인 경우(Proximal neck 0-15 mm)
-> 좌쇄골하동맥에서 대동맥 박리의 내막파열 부위까지의 거리가 0-15mm인 경우
2) 대동맥 내막파열의 위치: 
A. 대동맥의 안쪽이거나 측면(lesser curvature or lat wall)에 병변이 위치한 경우 시술시행
B. 대동맥의 바깥 쪽(greater curvature)의 경우에는 근위부 안착점이(proximal neck) 10mm이상
인 경우에 시술을 시행함.
3) 대동맥 궁의 제일 높은 부위에서 좌측 쇄골하동맥까지의 거리가 25mm이하일 때 시술을 시행함.
(Length from top of aortic arch to lateral wall of left subclavian artery ≤ 25mm,Fig.A)
4) 장골동맥의 직경이 20 Fr.경우 ≥  7mm이상이고, 22Fr. 경우 ≥  8mm 이상일때 시술을 시행함.
(Iliac artery diameter 20 Fr : ≥  7mm, 22 Fr : ≥ 8mm)

4. 합병증이 동반된 외상성 대동맥 박리 환자
1) 근위부 안착점이 0-15mm인 경우(Proximal neck 0-15 mm)
->좌쇄골하동맥에서 외상성 대동맥 박리까지의 거리가 0-15mm인 경우
2) 대동맥 박리의 위치 : 
A. 대동맥의 안쪽이거나 측면(lesser curvature or lat wall)에 병변이 위치한 경우 시술시행
B. 대동맥의 바깥 쪽(greater curvature)의 경우에는 근위부 안착점이(proximal neck) 10mm이상
인 경우에 시술을 시행함.
3) 대동맥 궁의 제일 높은 부위에서 좌측 쇄골하동맥까지의 거리가 25mm이하일 때 시술을 시행함.
(Length from top of aortic arch to lateral wall of left subclavian artery ≤ 25mm,Fig.A)
4) 장골동맥의 직경이 20 Fr.경우≥  7mm이상이고, 22Fr. 경우 ≥  8mm 이상일때 시술을 시행함.
(Iliac artery diameter 20 Fr : ≥  7mm, 22 Fr : ≥  8mm)

* 대동맥의 직경과 길이에 따른 개창형 대동맥 스텐트 그라프트의 선택
1) 대동맥의 직경의 5-15% 큰 직경의 스텐트 그라프트를 선택한다.
대동맥직경
(aortic diameter)	20-26mm	26-30mm	30-34mm	34-38mm	38-44mm
스텐트그라프트직경
(stent graft diameter)	24-30mm	30-34mm	34-38mm	38-42mm	42-46mm 

2) 병변의 길이보다 최소 50mm이상의 스텐트 그라프트를 선택한다.

예: 병변의 길이 80mm --> 스텐트 그라프트 길이 130mm이상
병변의 길이 100mm --> 스텐트 그라프트 길이 150mm이상
병변의 길이 150mm --> 스텐트 그라프트 길이 200mm

3) 병변의 길이가 150mm이상인 경우에는 일반형 스텐트 그라프트를 50mm이상 개창형 스텐트
그라프트에 겹쳐 이어서 시술한다. 


5. 피험자 동의서에 서명한 환자 

6. 상기의 고위험군 환자에서 수술의 위험성으로 인하여 수술이 어려운 환자들을 대상으로 1명의 흉부외과 전문의와 순환기내과 전문의 평가 후 동의 시에 임상시험 환자를 선정한다. (단, 흉부외과가 없는 기관인 경우 순환기 내과 전문의가 단독으로 평가가 가능하며 흉부외과만 있는 기관인 경우 흉부외과 전문의가 단독으로 평가가 가능하다. )

다음 제외기준 중 해당하는 사항이 하나라도 있는 경우는 본 임상시험에서 제외될 것이다.

1. 좌 쇄골하동맥에서 병변까지의 거리가 15mm이상인 경우는 제외한다. 
2. 개창형 스텐트 그라프트 직경이 24mm-36mm 제품의 경우 장골동맥의 직경이 7mm 이하, 스텐트 그라프트 직경이 38mm-46mm 제품의 경우 장골동맥의 직경이 8mm 이하인 경우 스텐트 그라프트 진입이 어려우므로 제외한다. 
스텐트그라프트직경
(stent graft diameter)	24-36mm	38-46mm
장골동맥 직경
(iliac artery diameter	7mm 이상	8mm이상 

3. 장골동맥의 심한 석회화와 꺾여 있는 경우 (Severe calcification and angulation of iliac artery)
4. 대동맥궁의 제일 높은 부위에서 좌측 쇄골하동맥까지의 거리가 25mm 이상인 경우에는 제외한다.
(Length from top of aortic arch to lateral wall of left subclavian artery > 25mm)
5. 대동맥질환의 위치가 대동맥의 바깥쪽(greater curvature)에 있으면서 근위부 안착점이(proximal neck) 10mm이하인 경우
6. 대동맥의 근위부 안착점(proximal neck)의 직경이 44mm를 초과하는 경우 개창형 스텐트 그라프트 최대 직경인 46mm로 시술이 불가능하므로 제외한다. 
7. 조절되지 않는 고혈압
8. 조절되지 않는 당뇨 (Hb A1c > 10)
9. 임산부 및 수유부(가임기 여성의 경우 검사 상 음성이 확인되지 않으면 대상자 선정 불가)
10. 시술을 원하지 않는 환자

생존률

시술 12개월 후

시술 후 12개월까지 목표 병변 재 시술

시술12개월 후 까지

대동맥 수술

시술12개월 후 까지

심혈관계 합병증

시술12개월 후 까지

CT 에서 스텐트 그라프트의 합병증

시술12개월 후 까지