연구배경 : 수혈에 의한 철분 축적으로 전신 기능의 장애가 생기며 생존에도 영향을 미치고 또한 조혈세포이식을 시행하는 경우 조혈세포이식의 성적에도 영향을 미침이 많이 보고되고 있다. 따라서 현재 적혈구 수혈 20단위 또는 혈청 ferritin>1000ng/mL인 경우에는 철분 제거치료를 시행하는 것이 전세계적으로 광범위하게 권고되고 있다. 하지만 지속적으로 수혈을 받는 환자에서 철분 제거 치료의 효과를 기대하는데 6개월 이상의 시간이 소요되며 철분이 제거될 때가지 지속적인 철분 과잉 상태에 노출되어 있다. 또한 철분 제거 약제의 부작용으로 지속적인 철분 제거 치료를 시행하는데 현실적인 어려움이 있다. 따라서 철분 축적이 많지 않은 경우에 철분 제거치료를 시작했을 때 철분 축적을 예방하거나 철분 축적이 과도하게 되는 시기를 늦출 수 있는지에 대한 의문이 생긴다. 하지만 현재 연구에서 수혈의존성 빈혈에서 철분 제거 치료를 초기부터 선제적으로 시행하는 것에 대한 연구 결과가 없다. 또한 저용량으로 초기 용량을 투여했을 때 부작용을 줄이면서 철분 축적을 연기할 수 있는지에 대한 연구도 없다. 따라서 본 연구에서는 이러한 의문에 대한 답을 확인하기 위해 철분 축적이 적은 수혈 의존성 빈혈환자에서 저용량 철분제거제를 사용하는 연구를 시행하고자 한다.

연구목적 : 본 연구에서는 수혈 의존성 빈혈 환자에서 저용량 deferasirox으로 인한 철분 축적 지연 효능을 확인하고자 한다. 효능에 대한 검증은 적혈구 20단위 수혈 후 혈청 ferritin으로 확인한다.

가설 : 혈색소 축적이 많지 않은 적혈구 수혈 의존성 빈혈 환자를 대상으로 저용량의 deferasirox를 투여하면 철분의 축척을 지연시킬 수 있어서 적혈구 20 단위가 수혈되었을 때 혈청 ferritin 1000ng/mL이 넘는 비율이 낮아 질 것으로 예상된다. 기존의 연구 결과를 토대로 적혈구 20단위가 수혈되었을 때 혈청 ferritin 1000ng/mL이 넘는 비율을95%라고 한다면 새로운 치료법에서 적혈구 20단위가 수혈되었을 때 혈청 ferritin 1000ng/mL이 넘는 비율이 약 10% 감소할 것으로 기대한다.

투여 약제 : deferasirox , oral 제제, 
:•	Deferasirox 10mg/kg/day를 경구 투여한다.
	용량 계산 후 125mg, 250mg, 500mg 및 1000mg을 조합하여 가장 가까운 용량으로 round off한다.
	가능하면 매일 동일한 시간에, 음식물섭취 적어도 30분 이전에 공복상태에서 1일 1회 복용해야 한다.
	물 (100-200mL)와 함께 삼킨 후, 소량의 물로 헹구어 입안의 잔여물을 삼킨다. 물 없이 그대로 복용해서는 안된다.
•	용량 조절
	중등도 간장애 환자 (Child-Pugh B)의 개시용량은 약5mg/kg/day로 감량한다.
	Creatinine clearance (CCr)<40mL/min/1.73m2인 경우 CCr≥60mL/min/1.73m2으로 회복될 때까지 deferasirox 투여를 일시 
        중단한 다. 8주간 투여 중단 후에도 회복되지 않으면 투여 중지 하며 임상시험을 종료 한다
	두 번의 연속방문시 혈청크레아티닌의 비‐진행적 상승치가 투여전 측정치 평균값의 33%를 초과하고 이러한 상승이 다른 원인에 의한 것이 될 수 없다면, 이 약의 1일 용량은 5mg/kg으로 감소시킬 수 있다.
	약물 부작용 또는 순응도 장애가 발생하는 경우에는 5mg/kg/day로 감량할 수 있으며 그 이하의 용량으로는 감량하지 않는다.
•	혈청 ferritin>1000ng/mL가 되면 임상시험에서는 탈락하며 deferasirox 20mg/kg로 변경한다.

[ 약제 정보 ]
4.1	Deferasirox (Hemojade Powder®, 125/250/500/1000mg, 신풍제약)
4.2	성분/함량: 1포 중 데페라시록스 125mg/250mg/500mg/1000mg
4.3	화학명: 4-[(3Z,5E)-3,5-bis(6-oxo-1-cyclohexa-2,4-dienylidene)-1,2,4-triazolidin-1-yl]benzoic acid4-[3,5-bis(2-hydroxyphenyl)-1H-1,2,4-triazol-1-yl]benzoic acid
4.4	약리 작용: 데페라시록스는 경구 활성 킬레이팅 약물로서, Fe3+의 선택적 킬레이트로서 Fe과 2:1로 결합하여 철을 킬레이트화시킨다. 킬레이트화된 철은 간에 의하여 제거되어 담즙을 통해 배설되며 이를 통해 수혈의존환자들의 Fe 과잉증 치료제로 사용된다.

상세내용

Deferasirox 10mg/kg/day를 경구 투여한다.
	용량 계산 후 125mg, 250mg, 500mg 및 1000mg을 조합하여 가장 가까운 용량으로 round off한다.
	가능하면 매일 동일한 시간에, 음식물섭취 적어도 30분 이전에 공복상태에서 1일 1회 복용해야 한다.
	물 (100-200mL)와 함께 삼킨 후, 소량의 물로 헹구어 입안의 잔여물을 삼킨다. 물 없이 그대로 복용해서는 안된다.
•	용량 조절
	중등도 간장애 환자 (Child-Pugh B)의 개시용량은 약5mg/kg/day로 감량한다.
	Creatinine clearance (CCr)<40mL/min/1.73m2인 경우 CCr≥60mL/min/1.73m2으로 회복될 때까지 deferasirox 투여를 일시 
        중단한 다. 8주간 투여 중단 후에도 회복되지 않으면 투여 중지 하며 임상시험을 종료 한다
	두 번의 연속방문시 혈청크레아티닌의 비‐진행적 상승치가 투여전 측정치 평균값의 33%를 초과하고 이러한 상승이 다른 원인에 의한 것이 될 수 없다면, 이 약의 1일 용량은 5mg/kg으로 감소시킬 수 있다.
	약물 부작용 또는 순응도 장애가 발생하는 경우에는 5mg/kg/day로 감량할 수 있으며 그 이하의 용량으로는 감량하지 않는다.
•	혈청 ferritin>1000ng/mL가 되면 임상시험에서는 탈락하며 deferasirox 20mg/kg로 변경한다.

저철분 축적 적혈구 의존성 빈혈

- 저철분 축적 적혈구 의존성 빈혈
   - 50ng/ mL <Serum ferritin≤500ng/mL
   - 누적 적혈구 수혈 단위 ≤10 units
   - 적혈구 수혈 의존성 빈혈 (최근 4개월에 2단위 이상의 적혈구 수혈을 시행한 경우)  
   - 빈혈의 원인은 다음 질환 중 하나에 해당하는 경우
   - 골수형성이상증후군 (IPSS로 low 또는 intermediate-1)
   - 재생불량빈혈
   -  (idiopathic cytopenia of undetermined significance)
   -  (clonal cytopenia of undetermined significance)
   - Idiopathic myelofibrosis
그 외 지속적인 적혈구 수혈이 필요한 혈액질환
만 18세 이상 
서명과 날짜가 기입된 동의서를 취득하여야 한다.
ECOG <4
충분한 간 및 신장 기능(AST, ALT, bilirubin, creatinine치가 정상상한치의 2.5배 이하일 것).Newly diagnosed, therapy naïve AML에서 1차 induction chemotherapy를 시행한 후 CR에 도달하지 못 한 경우 (1차induction chemotherapy의 사전 계획에 의거하여 re-induction therapy를 시행한 경우는1st line therapy만 시행한 것으로 간주함)

철결핍성빈혈 (serum ferritin<50ng/mL)
급성 백혈병
약제 또는 치료에 의해 발행한 빈혈
골수형성이상증후군
IPSS intermediate-2 or high, 또는
혈소판 수치가 50×109/L 미만
진행성 악성종양 환자
6개월 이내 조혈세포이식 예정자
남은 여생이 6개월 이내로 예상되는 경우
활동성 감염증
정신적 또는 지적 문제로 치료에 순응도가 현저히 감소할 것으로 예상되는 대상자
주성분 또는 이 약의 다른 성분에 과민증인 환자
크레아티닌 청소율 60 mL/min 미만이거나 또는 혈청 크레아티닌 수치가 연령에 따른 적절한 정상범위 상한치의 2배를 초과하는 환자
이전에 deferasirox 치료를 시행했던 환자
갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자
임산부

적혈구 수혈 20단위 수혈 후 시행한 혈청 ferritin 의 수치

치료 시작 후 적혈구 20U 수혈에 도달했을 때 serum ferritin <1000ng/mL이 되는 시점

계획서순응군(per-protocol group; PPG)에서 및 안전성군 (Safety group; SG)에서 안전성 평가, 무진행 생존율 (progression-free survival; PFS), 생존율 (overall survival; OS)

치료시작후 100일