1.	연구의 배경
심외막 관상동맥내 동맥경화반의 파열이나 침식으로 인한 혈전형성 및 이로 인한 완전폐색에 의해 발생하는 급성 ST 분절 상승 심근경색의 주된 치료는 관상동맥 중재술을 통해서 빠른 시간내에 심외막 관상동맥을 개통하여 해당 심근과 조직에 혈류를 공급해주는 것이다.1-3 이들 환자들을 대상으로 한 20 여개의 무작위 연구들과 CADILLAC trial의 결과를 종합해보면 일차적 관동맥 중재술 후 약 90% 이상의 환자에서 경색관련 심외막 관상동맥이 TIMI 3 혈류에 도달하는 것으로 알려져 있다.  하지만, 이들 중 상당수는 myocardial brush와 ST 분절 완전관해 여부로 평가한 미세혈관 기능 장애가 발생하며, 결국 전체 환자 중 약 35%의 환자들만이 심근과 조직에 까지 혈류가 원활하게 전달되는 이상적인 재관류를 달성한다.4-5 미세혈관 기능장애의 극단적인 형태인 “no reflow” phenomenon 혹은 미세혈관폐쇄 (microvascular obstruction)는 재관류를 시행한 환자들의 후기사망률을 1.9배에서 7.1배까지 상승시킨다.6-10 또한 재경색 발생률,10 심근경색 크기를 증가시키며,6,7 수개월 후 좌심실 재형성을 유발하는 것으로 잘 알려져 있다.11 
no-reflow phenomenon을 설명하는 여러가지 기전들이 있지만 원위부 미세혈관색전 (distal microembolization)이 중요한 기전으로 알려져 있다.12,13 일련의 연구들에서는 병변의 혈전이 많을수록 일차적 관상동맥 중재술 이후의 원위부 미세혈관색전 (distal microembolization)및 no reflow phenomenon을 증가시킨다고 보고하고 있다. 또한 관상동맥조영술상에서 혈전 정도와 상관없이 미세혈관폐쇄가 발생함이 여러 가지의 침습적 방법 및 비침습적 방법에 의해 증명되었다.14
현재까지 두 가지의 치료 전략만이 원위부 미세혈관 색전의 치료에 효과적인 것으로으로 알려져 있으며 이는 도수혈전 흡인술 (manual thrombus aspiration)과 abciximab의 관상동맥내 투여이다.15-17 이러한 치료 전략들의 궁극적인 목표는 원위부 미세혈관색전의 감소를 통해 미세혈관관류를 호전시키고 이를 통해 심근 보존을 최대한 유지하고자 하는것이다.18-21 최근 도수혈전 흡인술과 관상동맥내 abciximab 투여를 비교한 Infusion-AMI연구에서는 관상동맥내 abciximab 투여가 도수혈전 흡인술과 비교시 경색크기를 의미있게 감소시킴을 보고하였다.22 
하지만 이러한 연구들만으로 원위부 미세혈관 색전의 예방을 다 설명하기에는 논란이 있다. 최근 단계적 스텐트 삽입술이 미세혈관색전을 감소시킬 수 있다는 이론이 제시된 바 있다. 이에 대한 이론적 근거로는 첫째, 스텐트 삽입이 연기된 시간 동안 항 혈소판 치료와 항 응고 치료 시간을 연장시킬 수 있어 원위부 색전 및 후속 미세혈관색전의 주요인인 경색 관련 혈관에서의 혈전 규모를 줄일 가능성이 있다는 것이다. 두 번째 근거는 심근경색 초기 단계의 활성 염증의 환경에서 경색 관련 혈관 내의 기계적 자극을 피하고 스텐트 삽입 전에 집중적인 스타틴 요법에 장기간 노출시켜 혈관을 냉각시킬 수 있다는 것이다.
 이와 같은 이론을 바탕으로 현재까지 4 개의 무작위 연구들이 발표되었으나, 이들의 결과는 서로 상이하였다.23-26 그 중 INNOVATION 연구의 하위 그룹 분석 결과에 의하면, 전벽 심근경색의 경우 경색의 크기를 줄일 수 있었을 뿐만 아니라 미세혈관폐쇄의 빈도도 감소시키는 긍정적인 결과를 보였다. 이러한 결과는 좌전하행지 심혈관의 경우 상대적으로 다른 혈관들에 비해 더 많은 미세혈관들을 갖고 있기 때문에 단계적 스텐트 삽입술에 의한 긍정적인 결과가 극대화된 것으로 설명할 수 있겠다. 다만 이러한 연구 결과는 하위 그룹 분석에 의한 것으로 결론을 내리기에 충분한 통계 검정력을 가지고 있지 않아, 전벽 심근경색에 대한 선택적인 대규모 무작위 연구로 결과를 재확인하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있겠다. 한편 Cardiac MRI는 비침습적으로 경색크기, 미세혈관폐쇄 등을 정량적으로 평가하고 예후를 예측할 수 있다고 알려져 있으며27-30 최근에는 급성 심근경색 임상연구의 평가 지표로 유용하게 활용되고 있어 임상 성적 지표와 함께 분석해야할 중요한 과제라 할 수 있겠다.22,31
본 연구는 기존의 INNOVATION 연구와 비교하여 급성 ST-분절 상승 전벽 심근경색 환자만을 대상으로 하고, 국내 다기관에서 대규모로 진행되는 연구이며, MRI를 통한 경색 크기 및 미세혈관폐쇄뿐만 아니라 주요심장사건 등 임상 성적을 직접 비교함으로써 연구 결과에 따라 급성 심근경색 환자의 표준 치료지침에 영향을 미칠 수 있는 매우 중요한 연구라 할 수 있을 것이다.
단계적 스텐트 삽입술을 시행하는 군에서 중재술 지연 기간 동안 병변의 악화 혹은 심근 경색의 재발에 대한 우려가 있을 수 있으나, 본 연구에서는 심인성 쇽이 발생한 환자 및 진행성 심혈관 박리가 발생한 환자를 포함하지 않고, 본 연구와 디자인이 유사한 기존의 INNOVATION 연구에서 단계적 스텐트 삽입술 시행군의 안전성(단계적 스텐트 삽입술을 시행했던 군에서 단 1건의 구조 심혈관 중재술도 발생하지 않았음)이 기확인되었으므로 본 연구는 비교적 안전하게 진행 가능할 것으로 사료된다.
본 연구는 급성 ST-분절 상승 전벽 심근경색 환자에서 일차적 스텐트 삽입술과 단계적 스텐트 삽입술 시행에서의 임상적 결과를 비교하고, 스텐트 시술 시기가 심근경색의 크기 및 심근미세관류에 어떠한 영향을 줄 수 있는지 평가하고자 한다.

2.	 연구목적
본 연구는 급성 ST-분절 상승 전벽 심근경색 환자에서 일차적 스텐트 삽입술과 단계적 스텐트 삽입술 시행에서의 임상적 결과를 비교하여, 효과와 안전성을 평가하는 것이다.

일차적 스텐트 삽입군이란 급성심근경색 발생 당일 풍선 확장술 및 스텐트 삽입을 동시에 시행하는 것으로 통상적인 치료에 해당된다. 단계적 스텐트 삽입군이란 급성심근경색 발생 당일 도수 흡인술, 약물 투여 및 풍선 확장술 등을 통해 완전한 심혈관 혈류를 회복한 후, 5±2일 후 스텐트 삽입술을 시행하는 것이다.

상세내용

단계적 스텐트 삽입군이란 급성심근경색 발생 당일 도수 흡인술, 약물 투여 및 풍선 확장술 등을 통해 완전한 심혈관 혈류를 회복한 후, 5±2일 후 스텐트 삽입술을 시행하는 것이다.

상세내용

일차적 스텐트 삽입군이란 급성심근경색 발생 당일 풍선 확장술 및 스텐트 삽입을 동시에 시행하는 것으로 통상적인 치료에 해당된다.

ST-분절 상승 심근경색

•	19세 이상 
•	30분 이상의 전형적인 허혈성 흉통이 지속된 경우
•	2개 이상의 연속된 전 흉부 유도 상 0.1mV 이상의 새로운 ST 분절의 상승이 관찰된 경우
혹은 새로운 좌각차단이 관찰되는 경우
•	증상발현 6시간 이내의 흉통인 경우
•	중재술전  thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) 혈류가 0 또는 1 또는 2인 경우
•	심혈관 조영술 검사에서 경색의 요인이 되는 주요 혈관이, 좌전하행지 (Left Anterior Descending artery)이고 병변의 위치가 근위개구부에서 중위부 사이인 경우 (Ostium to Mid). 단, 우관상동맥이 저형성 (hypoplastic) 이고 좌전하행지의 원위부가 후하방 관상동맥(posterior descending artery (PDA))의 영역까지 공급하고 있을 경우에 한하여 좌전하행지 원위부도 연구 대상에 포함시킬 수 있다.
•	스텐트시술 전 관상동맥내 Abciximab 투여, 도수혈전흡인술 및 풍선확장술에 의해 thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) 3 혈류가 확보된 경우
•	동의서를 작성한 환자 ; 대상자는 적어도 Staged percutaneous coronary intervention(PCI) 에 관한 처치, 위험성, 효과와 다른 치료적 방법에 대한 이해를 구두로 확인할 수 있으며, 연구에 관련된 시술을 받음에 앞서 본인 혹은 법적으로 인정되는 대리인에게 서면 정보 동의서를 제공받아야 한다.

•	심근경색이나 관상동맥 우회술의 기왕력이 있는 경우
•	심인성 쇽
•	혈전용해치료 후의 Rescue percutaneous coronary intervention(PCI)인 경우
•	동반된 질환에 의해 남은 수명이 1년 이내로 예상되거나 프로토콜에 협조적이지 않을 것으로 판단되는 경우. 
•	좌주간부 병변이 경색 관련혈관인 경우 (좌주간부 병변이 경색 관련혈관이 아닌 단순히 좌주간부 병변이 포함된 경우는 연구에 포함한다)
•	풍선확장술을 포함한 thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) 혈류 확보를 위한 시술 중 Major dissection (Type C~F)가 발생하여 단계적 스텐트 시술로 배정시 Acute closure의 위험이 예상되는 경우.
•	임신가능성이 있고, 적절한 피임방법이 확인되지 않은 가임기 여성.

1차 결과변수는 관상동맥 중재술 후 24개월(2년) 시점에서의 사망, 심부전으로 인한 입원, 심근경색 재발, 목표혈관 재개통술 (TVR) 발생의 복합 임상사건이다. 사망, 심부전으로 인한 입원, 심근경색 재발, 목표혈관 재개통술 (TVR) 중 한 건이라도 발생할 경우 복합 임상사건의 발생으로 정의한다.

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

사망

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

심장사망

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

심부전으로 인한 입원

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

심근경색 재발

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

목표혈관재개통술

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

목표병변혈관개통술

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

스텐트 혈전증

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

뇌졸증을 포한하는 주요 출혈 반응

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월

이상반응

1개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월, 60개월