3. 연구 배경 
1) 특발성 폐 섬유증의 급성악화 치료의 현 위치
특발성 폐 섬유증(IPF)은 원인 불명의 특발성 간질성 폐렴의 한 종류로, 만성 진행형 섬유화를 특징으로 하고, 생존 기간의 중간 값은 진단 후 약 3-5년으로 알려져 있다. IPF 환자들은 다양한 경과를 보이는데, 약 1/3 의 환자는 1 개월 이내에 호흡곤란이 급격히 진행되는 급성악화(acute exacerbation)를 경험하고, 이로 인해 약 절반의 환자는 입원 중 호흡 부전 및 사망에 이르는 것으로 보고되었다. 급성 악화 발생시점으로부터의 평균 생존 기간은 기관마다 차이가 있는데, 1.5 개월 혹은, 평균 생존기간이 3-13일, 85%의 높은 사망률로 보고하는 연구도 있으며, 공통적으로 높은 사망률을 나타낸다. 특발성 폐 섬유화증의 급성악화에서 고농도 스테로이드 투약 외에 구제요법(salvage therapy)으로 시행한 항염증제 및 면역 억제제를 포함한 현재의 치료법은 거의 도움 되지 않았다. 따라서, 특발성 폐 섬유증의 급성악화의 치료에 좋은 효과를 보일 수 있는 새로운 방법의 개발에 대한 지속적인 요구가 있어왔다. 
Polymyxin B direct hemoperfusion (PMX-DHP)은 원래 그람음성간균에 의한 패혈증에서 관찰 되는 내독소혈증 (endoxotemia)에서 내독소(endotoxin)를 제거하기 위해 개발되었는데, 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)에서도 PMX-DHP의 시행은 환자의 산소 확산을 개선시킬 수 있다고 보고되었다. 최근 PMX-DHP는 acute exacerbation of IPF(AE-IPF) 환자에게 호흡 상태와 장기 결과에도 유익한 영향을 미치는 것으로 보고되었다. 일본에서 시행한 두 비교연구는 간질성 폐렴의 급성 악화에서 고용량 스테로이드 투여 후에도 호전이 없는 군에서 PMX-DHP로 치료 한 군과 PMX-DHP없이 치료 한 환자군을 비교했을 때 PMX-DHP로 치료 한 군의 생존율이 더 우수하다는 결과가 나왔다. 이를 확인하기 위한 한 후향적 연구에서는 PMX-DHP는 의 예후를 향상시켰으며, AE-IPF 발병에서 PMX-DHP까지의 시간이 짧을수록 환자의 예후가 향상되는 것으로 나타났다. 국내에서도 대구 가톨릭대학교에서 간질성 폐렴의 급성악화에서 PMX-DHP를 사용한 증례를 보고하였다. 

2) 본 연구의 필요성
 간질성 폐질환의 급성악화에서 적용해볼 수 있는 치료 방법이 거의 없는 것이 현실이고, 국내에서는 아직 간질성 폐렴의 급성악화에서 PMX-DHP의 적용에 대한 연구가 충분하지 않다. 따라서 적절한 프로토콜의 개발 및 환자 선택, 치료 적용 등에 대한 연구가 추가로 필요한 실정이다. 따라서 효과를 보였던 연구를 참고하여 국내의 간질성 폐질환의 급성악화 환자에서도 PMX-DHP 적용이 도움이 되는지에 대한 연구가 반드시 필요하다.

4. 연구 목적
 이 연구를 통해 특발성 폐 섬유화증의 급성악화에서 PMX-DHP 치료의 효과와 안전성을 조사한다.

특발성 폐섬유증 환자에서 급성악화(한달 이내의 급격한 호흡기 증상 악화)를 경험한 환자 중 급성 악화 발생진단 이후 7일 이내에 P/F ratio<300 (acute lung injury 기준) 을 대상으로 steroid pulse therapy 125mg qid 3일 치료와 동시에 PMX-DHP 2일 치료를 적용하여 안전성 평가 및 임상양상 변화를 관찰한다.

1) 중환자실 입원
2) 스테로이드 mPD 125mg 을 하루 네번 3일간 투여
3) 퀸튼 카테터 삽입
4) PMX-DHP 6시간, 24시간 간격 2회 실행
5) 사용하기 전에 PMX-fiber 카트리지를 4 L 생리 식염수로 헹구고 0.5 L 식염수에 용해 된 2,000U 헤파린 나트륨으로 배출.
6) PMX-DHP: 80-100 mL/min 속도로 주입. 
7) 항응고제 : 헤파린 나트륨 또는 푸탄

상세내용

IPF 환자에서 급성악화(한달 이내의 급격한 호흡기 증상 악화)를 경험한 환자 중 급성 악화 발생진단 이후 7일 이내에 P/F ratio<300 (acute lung injury 기준) 을 대상으로 steroid pulse therapy 125mg qid 3일 치료와 동시에 PMX-DHP 2일 치료를 적용하여 안전성 평가 및 임상양상 변화를 관찰한다.

IPF 환자에서 급성악화(한달 이내의 급격한 호흡기 증상 악화)를 경험한 환자

IRB 통과일로부터 대상자를 등록한다. 19세 이상의 성인 IPF 환자에서 급성악화 (한달 이내의 급격한 호흡기 증상 악화)를 경험한 환자를 대상으로 steroid pulse therapy를 결정한 모든 환자 중 동의서를 취득한 환자를 대상으로 함.

1) 선정기준
- AE-IPF는 다음의 기준으로 진단한다 (16)
(1) IPF 의 이전 또는 동시 진단
(2) 1달 미만으로 지속되는 원인 불명의 악화 또는 호흡 곤란 발생
(3) 고해상도 컴퓨터 단층촬영에서 주변부의 간질성폐렴에 합당한 소견 (usual interstitial pneumonia pattern)과 새로 생긴 양측성 간유리음영 그리고/또는 경화소견 
(4) 심부전 또는 다른 체액 과부하로 설명되지 않는 악화

1) 18세 이하의 소아환자
2) 동의서 취득에 실패한 경우 
3) IPF 외에 생존에 영향을 미치는 다른 질환이 합병된 경우 (심부전, 암, 등)
4) Hypoxemia 외에 혈역학적 불안정 등의 다른 organ failure가 동반되는 경우 
5) 심한 출혈성 질환 동반  
6) 그 외 조사자의 의견에 따라 배제할 만한 사유가 있는 경우
7) 80세 이상의 고령 
8) 투석 또는 체외 순환 용법에 대한 과민 반응의 병력
9) 심혈관 질환
10) 임신 또는 수유

P/F ratio의 향상 여부

steroid pulse therapy 125mg qid 3일 치료와 동시에 PMX-DHP 2일 치료

lab 수치의 변화

steroid pulse therapy 125mg qid 3일 치료와 동시에 PMX-DHP 2일 치료

생존 기간

steroid pulse therapy 125mg qid 3일 치료와 동시에 PMX-DHP 2일 치료

해당 사항 없음

해당 사항 없음.

결과: 환자들의 평균 나이는 67세였으며 80%는 남성이었다. 추적 관찰 기간 (median: 42.5일, interquartlile range: 16.0-174.0일) 동안, 이식을 받은 2명의 환자를 포함하여, 7명(70.0%)의 환자가 사망했고, 병원 내 사망률은 70%, 30일 및 90일 사망률은 각각 50.0% 및 70.0%였다. PMX-DHP 치료 48시간 후, P/F ratio가 개선되었고 (mean, 160.0: 202.5; P = 0.054), CRP 수치가 감소했다(mean, 8.3 mg/dL: 3.5 mg/dL; P = 0.012). 입원기간동안 PMX-DHP 치료와 관련된 부작용은 관찰되지 않았다.
결론: 본 연구는 PMX-DHP 치료가 허용 가능한 안정성 범위내에서, AE-IPF 환자의 산소화를 개선하고 염증을 줄이는 데 유용할 수 있음을 시사한다. 그러나 AE-IPF의 예후에는 영향을 끼치지 못하였다.