연구목적: 수술적 치료를 시행하지 못하고 고식적인 치료를 받는 악성 담관 협착 환자를 대상으로 담관 내 RFA 치료법의 적용 가능성과 스텐트 개통기간을 포함한 임상적 이득을 확인한다. 또한 담관 내 RFA와 관련된 합병증의 발생 여부를 확인한다.
연구 배경: 수술이 불가능한 원위부 악성 담도 협착에 대하여 금속 스텐트의 삽입은 담관 폐쇄로 인한 담즙정체 및 담관염의 비수술적인 완화요법으로 널리 시행되어 왔다. 스텐트 삽입과 함께 국소적인 종양 치료로서 담관 내 광역동치료(photodynamic therapy)를 함께 시행하는 경우 스텐트의 개통기간(patency)을 향상시켜 환자의 삶의 질을 향상 시키며 생존기간 또한 연장시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.  그러나 광역동치료는 시술 전 고가의 광과민제 투여가 필요하며, 광과민반응과 같은 부작용의 위험이 있어 시술을 받은 환자는 6주 이상 직사광선을 철저히 차단해야 하는 불편이 있다. 고주파열치료(radiofrequency ablation, RFA)는 주로 간암에 대한 비수술적인 치료로 시행되어 왔으며, 내시경적으로 바렛식도나 조기식도암에 대한 치료로서 시행되어 왔다. ,  최근에 이러한 RFA를 담관 내에 적용하여 악성 담관 폐쇄에 대하여 국소적인 종양치료 효과를 나타낸 연구들이 보고되고 있으며, 현재까지 소규모의 연구들만 보고되고 있어 아직 임상데이터가 부족하지만 안전하고 효과적인 내시경 국소 종양치료로서 기대된다. 2011년 Gastrointestinal Endoscopy 에 발표된 논문에 따르면 수술적 치료가 불가능한 악성 담도암 환자에게 스텐트 치료와 담관 내 고주파열치료(Endobiliary RFA, EB-RFA)를 같이 시행하였을 경우 스텐트의 개통기간이 더 오래 유지하는 것을 확인하였고(30일 개존기간: 22/22, 100%; 90일 개통기간: 19/22, 76%), 2014년 발표된 또 다른 논문에서는 악성 췌,담도암으로 담도 폐쇄가 동반된 환자에서 EB-RFA를 금속스텐트와 같이 치료할 경우 스텐트 단독으로 치료하는 군에 비해 생존기간이 향상되는 것을 확인되었다. RFA는 조사부위에 열손상을 일으켜 조직의 괴사를 유발시키는 것으로 현재까지 내시경적 담관 내 RFA 시술이 비교적 안전한 것으로 보고되고 있지만, 일부에서 혈담증이나 담관 천공 등과 같은 심각한 합병증이 보고되었다. 2014년 오스트리아에서 시행한 연구에 따르면 58명의 환자에게 총 84회의 RFA를 시행하였고 시술과 연관된 심각한 합병증은 한 명에게서 만 발생하였다 (간경색증). 2013년 미국에서 담관암과 췌장암으로 인한 환자 25명을 대상으로 RFA를 시행하였고 그 중 한 명에서 경증의 췌장염과 담낭염이 발생하였다. 따라서 악성 담관 협착에 대한 국소 종양치료로서 담관 내 RFA는 기존의 광역동치료 보다 적은 비용으로 비슷한 치료 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 현재까지 국내,외에서 담관 내 RFA 의 치료 효과에 대하여 기존의 금속스텐트 치료군과 비교한 대규모 무작위 대조연구는 없는 실정으로, 수술이 불가능한 악성 담관 협착 환자에 있어 담관 내 RFA의 효용성에 대한 다기관 연구를 필요로 한다.

연구 가설: 
1. RFA가 스텐트 개통기간을 연장시킬 수 있다.
2. RFA가 환자의 생존기간에 영향을 미칠 수 있다.

연구 계획
총 147 명의 악성 담관 협착 환자를 무작위로 스텐트만 담관에 삽입한 대조군과 스텐트 삽입과 RFA를 시행 받은 시험군으로 배정한다. 
악성 담관 협착으로 EB-RFA를 받는 환자를 대상으로 EB-RFA의 시술성공율과 합병증 발생 양상 및 빈도 등을 확인하고 EB-RFA의 임상적인 치료 효과(스텐트 개통기간 및 생존기간)를 확인한다.
시술 시행 전 병원별 코드, ID, 성별, RFA 시행부위인 담관 내 협착 분절의 위치 및 길이, 형태를 확인한다.
시술 후 대상환자를 추적 관찰하여 스텐트 폐색의 발생 여부를 파악하고 폐색 일자, 스텐트 개통기간, 추가시술 여부, 추가시술 방법 등을 확인한다. 이외에 사망여부, 사망일자, 최종 추적관찰일자, 최종 추적관찰상태, Stent migration 등을 추가로 분석한다.
최종 임상결과를 포함하여 국내 EB-RFA 의 치료 효과와 안전성에 대한 기술연구를 시행한다.

시험군: radiofrequency ablation (RFA)를 시행하고 금속관 (uncovered metal stent)을 담관내에 삽관한 군
대조군: 금속관 (uncovered metal stent)만 을 담관내에 삽관한 군

상세내용

①	시험군의 경우, 통상적인 내시경역행담췌관조영술(ERCP)을 통하여 시행한다.
②	시술 전 예방적 항생제의 사용, 췌장염 발생의 예방을 위한 약물투여 및 진정수면을 위한 약물투여는 각 기관의 방침에 따라 시행할 수 있다.
③	통상적인 방법으로 십이지장경을 통하여 담관으로의 선택적 삽관을 시행한다.
④	금속 스텐트를 삽입하기 전 유두부 괄약근 절개술 시행은 각 기관의 방침에 따라 시행하거나 시행하지 않을 수 있다.
⑤	담관 협착부위의 길이, 내강 너비 등을 고려하여 적절한 길이(11, 18, 22, 33 mm)의 RF 전극과 electrical power (7 W 혹은 10 W)를 선택하여 RFA 에너지 조건을 설정한다(예: 33 mm, 10 W 혹은 18 mm, 7 W).
RF ablation은 target temperature를 80oC로 설정하고 2분간 시행한다. 담도 폐쇄의 길이나 상태에 따라 RF ablation을 동일 ERCP 세션 내에서 추가로 시행할 수 있다.
⑥	EB-RFA는 ERCP 한 세션에서만 시행하는 것을 원칙으로 한다.
⑦	만약 협착부의 길이가 긴 경우, 짧은 RF 전극으로 ERCP 한 세션에서 협착부를 분할하여 여러 세션의 RFA를 시행할 수 있다.
⑧	RFA 시술 직후 담관조영술을 시행하여 천공 및 출혈 여부를 확인한다.
⑨	RFA 시술 직후 동일 ERCP 세션 내에서 담관 협착부에 적절한 길이의 비피막형 금속스텐트(직경 10 mm)를 삽입한다.

상세내용

대조군은 RFA 시행 없이 내시경역행담췌관조영검사(ERCP)를 통하여 담도 협착부의 위치 확인과 길이 측정 후 통상적인 방법으로 적절한 길이의 비피막형 금속스텐트(직경 10 mm)를 삽입한다.

악성 간외담관 협착(조직병리학적으로 확인되었거나, 임상경과를 통해 악성 담관협착으로 판정된 경우) 으로 수술적 절제가 불가능하거나, 수술 고위험군 혹은 환자가 수술을 원하지 않는 경우

1. 악성 간외담관 협착(조직병리학적으로 확인되었거나, 임상경과를 통해 악성 담관협착으로 판정된 경우) 으로 수술적 절제가 불가능하거나, 수술 고위험군 혹은 환자가 수술을 원하지 않는 경우
2. 담관암이나 담낭암 및 췌장암에 의한 악성 담관 협착
3. 담관 협착 분절이 간문부로부터 최소 1 cm 이상 떨어진 경우
4. 예측 생존기간이 3개월 이상인 경우
5. 수행도(performance status): ECOG 0~1 혹은 Karnofsky performance >80%
6. 본 연구에 참여를 동의하고 피험자 동의서를 작성한 경우

1. 담췌관조영술검사(ERCP)에 부적합한 경우
2. ERCP나 EST, 혹은 ERBD/ENBD 시행 후 14일 이상 경과된 경우
3. 조절되지 않는 혈액응고장애가 있는 경우 (PT-INR > 1.5; normal 0.85-1.25, platelet count < 60,000/mm3; normal 150,000-450,000/mm3)
4. Dual anti-platelet agent 복용을 중단할 수 없는 환자 (예: 1년 이내 관상동맥 혈관 스텐트 시술을 받은 관상동맥질환 환자)
5. 차일드 C 등급의 비대상성 간경변 환자
6. 말기신부전 환자
7. 외과적 수술로 인하여 변형된 담관의 해부학적 구조를 가진 경우
8. 십이지장경의 십이지장 유두부로의 접근이 실패하거나, 선택적인 담관 삽입이 실패한 경우
9. 임신 또는 수유 중인 경우
10. 본 연구의 참여에 동의하지 않는 경우
11. ERCP 시술 중 비협조적인 환자
12. 불량한 수행도(performance status)를 가진 환자
13. 유두부암
14. 담관 내 유두상 종양 (IPN-B)

스텐트 개통기간 (일)

스텐트의 개통기간은 스텐트 삽입 일로부터 스텐트의 기능부전이 의심되어 내시경 검사 및 영상검사로 스텐트의 기능 부전이 확인된 날

조기합병증 발생율

스텐트 삽입 후 30일 이내

RFA의 기술적 성공

RFA 시술 후 즉시 평가

금속 스텐트 삽입의 임상적 성공

스텐트 삽입 전 혈청 총빌리루빈과 비교하여 첫 1주일 내에 50%이하로 감소하였거나, 첫 1개월 내에 75%이하로 감소한 경우로 정의

후기합병증 발생율

스텐트 삽입 후 한달 이 후 부터 연구 종료까지

환자의 생존 기간

연구에 참여한 날 부터 연구 종료시까지

스텐트 폐쇄시 재시술 방법

스텐트 삽관날 부터 연구 종료까지